CONTOH SURAT LAMARAN

(DIKETIK KOMPUTER)

TOBELO, .................................2019

LAMPIRAN : 1 (SATU BERKAS)

PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA
UTARA

KEPADA
YTH. BUPATI HALMAHERA UTARA
CQ. KEPALA BKD,PSDA KABUPATEN HALMAHERA
UTARA
DI –
TOBELO

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ......................................................................................
TEMPAT,TANGGAL LAHIR : .......................................................................................
PENDIDIKAN / JURUSAN : .......................................................................................
JABATAN YANG DILAMAR : .......................................................................................
ALAMAT : .....................................................................................
*NOMOR TELEPON/HP : ....................................................................................
**ALAMAT E-MAIL : .......................................................................................
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN DAPAT DITERIMA
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL APARATUR SIPIL NEGERA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN HALMAHERA UTARA PADA JABATAN FORMASI .........................................
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN BERKAS LAMARAN DENGAN
LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT :

1. SCAN ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6.000 DITUJUKAN KEPADA BUPATI
HALMAHERA UTARA DI TOBELO;
2. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
3. SCAN ASLI IJAZAH TERAKHIR+IJAZAH PROFESI+STR/SERDIK***;
4. SCAN TRANSKRIP NILAI AKADEMIK;
5. SCAN FOTO UKURAN 4X6 CM (BERWARNA LATAR BELAKANG MERAH);
6. SURAT KETERANGAN DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS YANG
MENERANGKAN JENIS KEDISABILITASAN KHUSUS BAGI PELAMAR PENYANDANG
DISABILITAS****;

DEMIKIAN KAMI SAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai Rp. 6.000,-

(.........................................)
NAMA PELAMAR

*NO HP WAJIB DIISI

** EMAIL HARUS DIISI
*** POIN. 3 DIISI BAGI YANG PUNYA PROFESI (CONTOH : S1 KEPRAWATAN+NERS+STR)
**** POIN. 6 DIISI KHUSUS BAGI PENYANDANG DISABILITAS
 BIODATA
PELAMAR SELEKSI CPNS-ASN KABUPATEN HALMAHERA UTARA
FORMASI TAHUN 2019

NAMA : RIXY FREDO SOSELISA

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TOBELO, 11 JULI 1999
AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
PENDIDIKAN/JURUSAN : - SD GMIH KUPA-KUPA
- SMP NEGERI 1 TOBELO
- SMA NEGERI 1 TOBELO SELATAN
- UNSRAT/S-1 HUKUM
STATUS PERKAWINAN : BELUM MENIKAH
NAMA ISTERI/PEKERJAAN : -
NAMA ANAK/PEKERJAAN : -
ALAMAT YANG BISA DIHUBUNGI : ALAMAT RUMAH : DESA WKO KEC. TOBELO
TENGAH
TELEPON : 085409090991
EMAIL : rixysose@gmail.com
PERNAH BEKERJA DI : -
HOBBY : MEMBACA

TOBELO, NOVMBER 2019

RIXY FREDO SOSELISA

CONTOH :

PRINTSCREEN atau SCREENSHOOT data mahasiswa di PANGKALAN DATA PENDIDIKAN TINGGI

KEMENRISTEK https://forlap.ristekdikti.go.id/mahasiswa/ ..........
 SURAT PERNYATAAN
PAS FOTO
WARNA 3x4
(LATAR
MERAH)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan / Jurusan) :
Aga m a :
Ala m a t l e n g k a p :
Nomor Telepon / HP dan Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya ,bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat
Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
8) Sanggup membayar denda sebesar Rp. 30.000.000,-(tiga puluh juta rupiah) kepada Panitia Pengadaan
CPNS ASN Pemerintah Kabupaten Halmahera Utara Tahun 2019, apabila saya dinyatakan lulus dan
mengundurkan diri setelah diusulkan penetapan NIP (Nomor Induk Pegawai).
9) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Kabupaten Halmahera Utara, sebelum memiliki
masa kerja aktif sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
10) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS ASN Pemerintah Halmahera Utara Tahun
2019 dan tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, tidak ada tekanan dari pihak
lain, dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tobelo,......................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

................................................

CATATAN : 1. DIKETIK KOMPUTER

2. TULISKAN NAMA JABATAN SESUAI YANG SAUDARA LAMAR
3. DIMASUKAN SETELAH DINYATAKAN LULUS CPNS 2019