REKAM MEDIS RAWAT INAP

LEMBAR INDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

UPTD
PUSKESMAS
KALIPUCANG
NAMA IBU :
NAMA AYAH : NO RM IBU :
NAMA BAYI :

** Tempelkan label Identitas pasien jika TGL LAHIR BAYI : NO RM BAYI :

tersedia
TANDA TANGAN & NAMA PETUGAS JAM : JENIS KELAMIN :
WARNA KULIT :
BERAT BADAN :
PANJANG BADAN :
LINGKAR KEPALA :
(………………………………….) LINGKAR DADA :
CAP IBU JARI TANGAN IBU CAP TELAPAK KAKI BAYI
IBU JARI KIRI IBU JARI KANAN CAP TELAPAK KAKI BAYI KIRI CAP TELAPAK KAKI KANAN

CAP IBU JARI TANGAN BAYI

IBU JARI KIRI IBU JARI KANAN

Tindakan yang diberikan* Mengeringkan Menghangatkan Rangsang Taktil IMD

Tindakan lainnya ……………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………….…………………..…………………………………………………

Terapi yang diberikan Vitamin K1 Salep mata Profilaksis Imunisasi HB0 Lainnya ……………………………..
……………………….
…………………
…………………………………………….

TANDA TANGAN DAN NAMA YANG MENENTUKAN JENIS KELAMIN BAYI

DOKTER PETUGAS RUANGAN PETUGAS YANG ORANG TUA

BERSALIN MENANGANI BAYI

(……………………………) (……………………………) (……………………………) (……………………………)

PERNYATAAN KETIKA PULANG
SAYA MENYATAKAN BAHWA PADA SAAT PULANG TELAH MENERIMA BAYI SAYA, MEMERIKSA DAN MEYAKINI BAHWA BAYI
TERSEBUT ADALAH BENAR BENAR BAYI (ANAK) SAYA YANG SESUAI DENGAN KETERANGAN PENGENAL YANG SESUAI

PETUGAS RUANGAN ORANG TUA/WALI

BERSALIN

(……………………………) (……………………………)