PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang Kecamatan Kalipucang Telpon 0265-7500916 Pos 46397
Email : pkmkalipucang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………….
Umur :……………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………….
……………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa pasien :

Nama : ……………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Secara sadar menginginkan pulang atas permintaan sendiri ketika di rawat di Puskesmas
Kalipucang dan bilamana ada kejadian diluar kemampuan dan tanggung jawab Puskesmas
Kalipucang tidak akan menuntut secara apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Kalipucang, …………………………….2019
Yang membuat pernyataan,

……………………………