SURAT PERNYATAAN BERSEDIA AKTIF DAN BERSEDIA

DIBERHENTIKAN DARI JABATAN KEPENGURUSAN

KARANG TARUNA DESA DANAU INDAH
KECAMATAN CIKARANG BARAT KABUPATEN BEKASI
MASA BHAKTI 2019 - 2022

Nama : ……………………………………………………………………………………
Panggilan : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ……………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Tlp : ……………………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia aktif dan bersedia diberhentikan dari jabatannya
apabila selama 1 (satu) tahun karena alasan yang tidak dapat dipertanggung –jawabkan
ternyata tidak dapat aktif

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat Pengurus Karang Taruna Desa Danau Indah Kecamatan
Cikarang Barat Kabupaten Bekasi Masa Bhakti 2019-2022.
.

Danau Indah, 13 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan,

.......................................
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENGURUS
KARANG TARUNA DESA DANAU INDAH KECAMATAN KABUPATEN BEKASI
MASA BHAKTI 2019 - 2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Panggilan : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ……………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Tlp : ……………………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjadi pengurus Karang Taruna Desa Danau Indah Kecamatan Cikarang
Barat Kabupaten Bekasi Masa Bahkti 2019- 2022.
2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam
PD/PRT, PO Karang Taruna dan lainnya.
3. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus Karang Taruna Desa Lambangsari Masa
Bahkti 2019-2022, apabila melanggar ketentuan-ketentua yang diatur dalam peraturan
Pedoman Dasar / Pedoman Rumah Tangga dan PO Karang Taruna.

Surat pernyataan ini dibuat dengan benar dalam keadaan sadar serta penuh tanggung
jawab dan tidak di bawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun.
.

Danau Indah, 13 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan,

….………………………..