Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH DINAS KESEHATAN DAERAH


UPTD PUSKESMAS PRAMBON UPTD PUSKESMAS PRAMBON
Jl. Raya. Sanggrahan No.2 Kode Pos.64484 Jl. Raya. Sanggrahan No.2 Kode Pos.64484
Telp/fax : (0358) 792027 Email : puskesmas.prambon@yahoo.com Telp/fax : (0358) 792027 Email : puskesmas.prambon@yahoo.com

KEPADA, YTH.............................................
KEPADA ,YTH...............................
DI TEMPAT
DI TEMPAT
BERSAMA INI KAMI KIRIMKAN PASIEN
BERSAMA INI KAMI KIRIMKAN PASIEN
NAMA :
NAMA :
UMUR :
UMUR :
ALAMAT :
ALAMAT :
KELUHAN :
KELUHAN :

DIAGNOSA :
DIAGNOSA :
HASIL PEMERIKSAAN :
HASIL PEMERIKSAAN :

KAMI TELAH TERAPI :


KAMI TELAH TERAPI :
MOHON PERAWATAN SELANJUTNYA,
MOHON PERAWATAN SELANJUTNYA,
PRAMBON...........................
PRAMBON...........................

...............................................
...................................................

Anda mungkin juga menyukai