PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WAIBOGA UPTD PUSKESMAS WAIBOGA
Jln. Raya Waiboga, Sulabesi Tengah Jln. Raya Waiboga, Sulabesi Tengah
e-mail:pkm_wbg@gmail.com Kode Pos.. e-mail:pkm_wbg@gmail.com Kode Pos..

KWITANSI LABORATORIUM KWITANSI LABORATORIUM

NO. KWITANSI : TANGGAL : NO. KWITANSI : TANGGAL :

NAMA PASIEN : SELESAI : NAMA PASIEN : SELESAI :

UMUR / JK : ALAMAT : UMUR / JK : ALAMAT :

NO. REGISTER LAB : DOKTER : NO. REGISTER LAB : DOKTER :

PERINCIAN TEST HARGA DISC NETTO PERINCIAN TEST HARGA DISC NETTO

TOTAL : TOTAL :
TERBILANG : TERBILANG :

PEMERIKSA PEMERIKSA

(............................................) (............................................)