TERNATE
PATELKI
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCITION OF MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGISTS
Alamat : Jl. Hasan Esa No 30 Kel. Takoa Kec. Ternate Tengah Kota Ternate. No : 082290815696
SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI KODE ETIK
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
( ATLM )
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Anggota :
Nomor STR :
Ternate., ………………………………
yang membuat pernyataan,
Materai 6000
(………………………………………)
No.KTA : ……………………………