Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PIMPINAN CABANG KOTA

TERNATE
PATELKI
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCITION OF MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGISTS

Alamat : Jl. Hasan Esa No 30 Kel. Takoa Kec. Ternate Tengah Kota Ternate. No : 082290815696

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI KODE ETIK
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
( ATLM )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Anggota :
Nomor STR :

Dengan ini menyatakan,


Akan senantiasa menjaga martabat dan kehormatan profesi serta taat mematuhi kode etik Ahli
Teknologi Laboratorium Medik yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Organisasi Profesi dan
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti melanggar kode etik Ahli Teknologi Laboratorium Medik.

Ternate., ………………………………
yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(………………………………………)
No.KTA : ……………………………

Anda mungkin juga menyukai