INSTRUMEN KAJI BANDING DALAM RANGKA AKREDITASI PUSKESMAS

DALAM WILAYAH KOTA TERNATE

TAHUN 2016

KETERANGAN
ELEMEN ADA Tidak
NO DAFTAR PERTANYAAN
PENILAIAN Bisa Tdk Bisa Ada
Diakses Diakses
POKJA UKM

1 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat 4.1.1.2

2 RKP UKM 4.1.1.4
3 Sosialisasi RKP ke masyarakat 4.1.1.5
4 SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor 4.1.1.6
5 analisis umpan balik 4.1.2.2
6 SOP pembahasan umpan balik 4.1.2.3
7 hasil identifikasi 4.1.2.4
8 tindak lanjut dan evaluasi 4.1.2.5
9 inovasi ide baru 4.1.3.2
10 hasil pembahasan inovasi 4.1.3.3
11 evalusi inovasi 4.1.3.4
12 sosialisasi inovasi 4.1.3.5
13 evaluasi terhadap akses 4.2.3.4
14 RTL hasil evaluasi 4.2.3.5
15 SPO perubahan jadwal serta bukti berupa surat ke kelurahan 4.2.3.6
16 SK media komunikasi untuk keluhan masyarakat 4.2.6.1
17 SK media komunikasi untuk umpan balik 4.2.6.2
18 SOP umpan balik dan tindak lanjut keluhan 4.2.6.5
19 SK peningkatan kinerja 6.1.1.2
20 SK tata nilai pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan 6.1.1.3
21 pendapat inovatif dari lintas program & sektor belum ada 6.1.1.6
22 keterlibatan lintas program, sektor dlm penyusunan rencana perbaikan 6.1.3.3
23 survei untuk memperoleh masukan dari masyarakat 6.1.4.1
24 keterlibatan masyarakat dlm penyusunan rencana perbaikan 6.1.4.3
25 SK kepala pkm, SOP dokumen kegiatan perbaikan kinerja 6.1.5.1
26 dokumen kegiatan perbaikan kinerja 6.1.5.2
27 sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja 6.1.5.3
28 rencana dan pelaksanaan kaji banding 6.1.6.1
29 penyusunan instrumen kaji banding 6.1.6.2
30 pelaksanaan kaji banding 6.1.6.3
31 identifikasi peluang perbaikan dan proses perencanaan 6.1.6.4
32 perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding 6.1.6.5
33 evaluasi kaji banding 6.1.6.6
34 pelaksanaan evaluasi perbaikan sesudah kaji banding 6.1.6.7
35 SK Persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM puskesmas 5.1.1.1
36 Rencana peningkatan kompetensi penanggungjawab UKM puskesmas 5.1.1.4
37 KAK kegiatan orientasi utk penanggungjawab dan pelaksana yg baru 5.1.2.2
38 hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi 5.1.2.4
39 identifikasi risiko terhadap lingkungan & masyarakat akibat keg. UKM 5.1.5.1
40 Analisis risiko 5.1.5.2
41 SOP komunikasi dgn masyarakat dan sasaran 5.1.6.4
42 KAK kegiatan tiap UKM 5.2.1.4
43 kajian kebutuhan masyarakat 5.2.2.1
44 kajian kebutuhan dan harapan sasaran 5.2.2.2
45 hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran 5.2.2.3
46 hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran utk penyusunan RPK 5.2.2.4
47 jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dgn usulan masy. Dan sasaran 5.2.2.5
48 SK hak dan kewajiban sasaran 5.7.1.1
49 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 5.7.1.2
50 SK aturan, tata nilai, budaya dlm pelaksanaan UKM puskesmas 5.7.2.1
51 pemahaman terhadap aturan, tata nilai, budaya 5.7.2.2
52 pelaksanaan aturan, tata nilai, budaya 5.7.2.3
53 tindak lanjut jika pelaksanaan tdk sesuai aturan, tata nilai, budaya 5.7.2.4

INSTRUMEN KAJI BANDING DALAM RANGKA AKREDITASI PUSKESMAS

DALAM WILAYAH KOTA TERNATE
TAHUN 2016

KETERANGAN
ELEMEN ADA Tidak
NO DAFTAR PERTANYAAN
PENILAIAN Bisa Tdk Bisa Ada
Diakses Diakses
POKJA ADMEN

1 DOKUMEN HASIL IDENTIFIKASI PELUANG PERBAIKAN 1.1.3.1

2 BUKTI INOVASI DLM PERBAIKAN PROGRAM DAN PELAYANAN 1.1.3.2
3 SOP MONITORING 1.1.5.1
4 SK PENETAPAN INDIKATOR PRIOROTAS UTK MONITORING DAN MENILAI KINERJA 1.1.5.2
5 SOP MONITORING ANALISIS TERHADAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT 1.1.5.3
6 DOKUMEN REVISI RENCANA PROGRAM KEGIATAN BERDASARKAN HASIL MONITORING 1.1.5.4
7 SOP/SPO KOORDINASI DAN INTEGRASI DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM 1.2.5.1
8 SOP KAJIAN TINDAK LANJUT THD MASALAH DLM PENYELENGGARAAN PROGRAM PKM 1.2.5.3
9 DOKUMEN KAJIAN TINDAK LANJUT THD MASALAH YANG MUNGKIN TERJADI 1.2.5.4
10 DOKUMEN BUKTI MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAYANAN PUSKESMAS 1.2.5.5
11 BUKTI PERBAIKAN ALUR KERJA PELAKSANAAN PROGRAM DAN PELAYANAN PUSKESMAS 1.2.5.7
12 SOP KOORDINASI PELAKSANAAN PROGRAM DAN PELAYANAN 1.2.5.9
13 SOP PELAKSANAAN TERTIB ADSMINISTRASI DAN PENGEMBANGAN TEKNOLOGI 1.2.5.10
14 SOP KELUHAN DAN UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT PENGGUNA PELAYANAN 1.2.6.1
15 SOP PENILAIAN KINERJA OLEH PIMPINAN DAN PENANGGUNG JAWAB 1.3.1.1
16 DOKUMEN PENILAIAN KINERJA DALAM UPAYA PENINGKATAN KINERJA 1.3.1.2
17 DOKUMEN INDIKATOR YANG JELAS UTK MELAKUKAN PENILAIAN KINERJA 1.3.1.3
18 DOKUMEN UMPAN BALIK HASIL PENILAIAN KINERJA DAN DISTRIBUSI HASIL PENILAIAN 3.1.2.1
19 DATA PERBANDINGAN KINERJA TERHADAP STANDAR KAJI BANDING DGN PKM LAIN 3.1.2.2
20 REKAM TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA DLM BENTUK UPAYA PERBAIAKAN KINERJA 3.1.2.3
21 RUK YANG MEMUAT DATA DAN ANALISIS PENILAIAN KINERJA 3.1.2.4
22 LAPORAN KINERJA, ANALISIS DATA KINERJA 3.1.4.1
23 AUDIT NTERNAL UPAYA PERBAIAKN MUTU DAN MEMBUAT SOP AUDIT INTERNAL. 3.1.4.2
24 LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL DENGAN UMPAN BALIKNYA 3.1.4.3
25 LAPORAN TINDAK LANJUT TEMUAN AUDIT INTERNAL 3.1.4.4
26 SOP RUJUKAN DALAM PENYELESAIAN MASALAH HASIL REKOMENDASI AUDIT INTERNAL 3.1.4.5
27 SOP UNTUK MENDAPATKAN ASUPAN PENGGUNA TENTANG KINERJA PKM 3.1.5.1
28 SK TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PKM 3.1.6.1
29 PENINGKATAN KINERJA PELAYANAN DLM UPAYA PERBAIKAN MUTU DAN DOKUMEN 3.1.6.2
30 PROSEDUR DAN SOP/SPO TINDAKAN KOREKTIF 3.1.6.3
31 DOKUMEN PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL YANG TIDAK SESUAI 3.1.6.5
32 RENCANA KAJI BANDING 3.1.7.1
33 INSTRUMEN KAJI BANDING 3.1.7.2
34 KEGIATAN KAJI BANDING SESUAI RENCANA DAN JADWAL YG DISEPAKATI (NOTULEN) 3.1.7.3
35 ANALISIS HASIL KAJI BANDING (DOKUMEN DAN NOTULEN) 3.1.7.4
36 PERENCANAAN TINDAK LANJUT KAJI BANDING (JADWAL,DOKUMEN) 3.1.7.5
37 TINDAK LANJUT KAJI BANDING DLM UPAYA PERBAIKAN (NOTULEN, DOKUMEN) 3.1.7.6
38 EVALUASI TINDAK LANJUT PENYELENGGARAAN KEGIATAN KAJI BANDING (DOKUMEN) 3.1.7.7
39 ANALISIS KEBUTUHAN PENDIRIAN PKM 2.1.1.1
40 PERTIMBANGAN TATA RUANG DAERAH DALAM PENDIRIAN PKM 2.1.1.2
41 PERTIMBANGAN RASIO JUMLAH PENDUDUK DAN KETERSEDIAAN PELAYANAN 2.1.1.3
42 IZIN OPERASIONAL PKM 2.1.1.4
43 PENGATURAN RUANG UTK KEPENTINGAN ORANG DG DISABILITAS ANAK & USILA 2.1.3.3
44 JADWAL PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA PKM 2.1.4.2
45 MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA PKM 2.1.4.3
46 MONITORING FUNGSI PRASARANA PKM 2.1.4.4
47 TINDAK LANJUT HASIL MONITORING 2.1.4.5
48 MONITORING PEMELIHAARAN PERALATAN DAN TINDAK LANJUT 2.1.5.3
49 MONITORING TERHADAP FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS 2.1.5.4
50 TINDAK LANJUT HASIL MONITORING 2.1.5.5
51 JADWAL KALIBRASI UNTUK PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS 2.1.5.6
52 IZIN YANG BERLAKU 2.1.5.7

INSTRUMEN KAJI BANDING DALAM RANGKA AKREDITASI PUSKESMAS

DALAM WILAYAH KOTA TERNATE
TAHUN 2016

KETERANGAN
ELEMEN ADA Tidak
NO DAFTAR PERTANYAAN
PENILAIAN Bisa Tdk Bisa Ada
Diakses Diakses
POKJA ADMEN

53 PERSYARATAN KOMPETENSI UNTUK TIAP JENIS TENAGA YANG DIBUTUHKAN 2.2.2.2

54 EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN URAIAN TUGAS 2.3.2.3
55 KAJIAN TERHADAP STRUKTUR ORGANISASI PKM 2.3.3.1
56 TINDAK LANJUT KAJIAN STRUKTUR ORGANISASI 2.3.3.2
57 RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI 2.3.4.2
58 POLA KETENAGAAN PEMETAAN KOMPETENSI 2.3.4.3
59 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PENERAPAN HASIL PELATIHAN 2.3.4.6
60 SK KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI 2.3.5.1
61 PELAKSANAAN KEGIATAN ORIENTASI 2.3.5.2
62 SK/SOP MENGIKUTI SEMINAR PENDIDKAN DAN PELATIHAN 2.3.5.3
63 SOSIALISASI VISI MISI DAN TATA NILAI PKM 2.3.6.2
64 SOP PENINJAUAN KEMBALI TATA NILAI DAN TUJUAN PKM 2.3.6.3
65 SOP PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA 2.3.6.4
66 KAJIAN SECARA PERIODIK PENILAIAN KINERJA PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS 2.3.9.1
67 PEDOMAN MANUAL MUTU PKM, PENYELENGGARAAN PKM, DAN PELAYANAN PKM 2.3.11.1
68 KEBIJAKAN PEDOMAN DAN SOP PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN 2.3.11.4
69 PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN KERANGKA ACUAN DAN SOP 2.3.11.5
70 KAJIAN DAMPAK KEGIATAN PUSKESMAS THD GANGGUAN NEGATIF LINGKUNGAN 2.3.13.1
71 KEBIJAKAN TERTULIS THD PENGELOLAAN RISIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN PKM 2.3.13.2
72 EVALUASI TERHADAP DAMPAK 2.3.13.3
73 PROGRAM PEMBINAAN TERHADAP JARINGAN DAN JEJARING 2.3.14.3
74 TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL PEMBINAAN 2.3.14.4
75 PENDOKUMENTASIAN 2.3.14.5
76 SK PENGELOLA INFORMASI DAN URAIAN TUGAS 2.3.17.1
77 SOP PENGUMPULAN, PENYIMPANAN DAN RETRIEVING DATA 2.3.17.2
78 SOP PELAPORAN DAN DISTRIBUSI INFORMASI 2.3.17.4
79 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI 2.3.17.5
80 SK DAN KEJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNAAN PKM 2.4.1.1
81 SOSIALISASI 2.4.1.2
82 KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PKM HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA 2.4.1.3
83 PENUNJUKAN PETUGAS PENGELOLA KONTRAK 2.5.1.1
84 DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN PIHAK KE 3 PP NO 70 / 2012 2.5.1.2
85 DOKUMEN KONTARK DENGAN PIHAK KE 3 2.5.1.3
86 KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA DENGAN PIHAK KE 3 2.5.2.1
87 MONITORING DAN EVALUASI TERHADAP PIHAK KE 3 2.5.2.2
88 TINDAK LANJUT DARI HASIL MONITORING 2.5.2.3
89 PROGRAM KERJA PEMELIHARAAN SARANA DAN PERALATAN PKM 2.6.1.3
90 PROGRAM KERJA KEBERSIHAN PUSKESMAS 2.6.1.6
 INSTRUMEN KAJI BANDING DALAM RANGKA AKREDITASI PUSKESMAS
DALAM WILAYAH KOTA TERNATE
TAHUN 2016

NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN

ADA
BISA DI TDK BISA
POKJA UKP TIDAK ADA
DIAKSES
DIAKSES
1 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 7.1.1.6
Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin
2 7.1.1.7
keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan
3 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain 7.1.2.3
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan
4 7.1.2.6
lain (MOU dengan tempat rujukan)
5 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 7.1.3.1
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama
6 7.1.3.2
proses pendaftaran
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas,
7 7.1.3.3
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
8 terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang 7.1.3.4
diikuti
9 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran 7.1.3.5
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
10 penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien) 7.1.3.7

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
11 7.1.3.8
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
12 7.1.4.4
rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa,
13 budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada 7.1.5.1
masyarakat yang dilayani
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
14 7.1.5.2
pelayanan.
15 Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan 7.1.5.3
16 SOP pengkajian awal klinis 7.2.1.1
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
17 7.2.1.2
memberikan pelayanan klinis
18 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan 7.2.1.3
19 SOP pelayanan medis 7.2.1.4
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
20 selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan 7.2.2.1
informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
21 7.2.2.2
selama proses pengkajian
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
22 7.2.2.3
petugas/unit terkait
23 SOP Triase 7.2.3.1
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
24 7.2.3.2

Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien

25 7.2.3.2
berdasarkan triase
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
26 7.2.3.3
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
27
memberikan pelayanan klinis. 7.3.1.1
SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
28
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care 7.3.1.2
29 SOP pendelegasian wewenang 7.3.1.3
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
30 tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti 7.3.1.4
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
31 7.3.2.2
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
32 7.3.2.3
peralatan yang perlu disterilkan.
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
33 penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara 7.4.1.1
tim.
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana
34 7.4.1.3
asuhan (SOP audit klinis)
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
35 7.4.1.4
layanan dengan kebijakan dan prosedur
36 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 7.4.1.5
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam
37 7.4.2.1
menyusun rencana layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
38 7.4.2.2
yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan
39 7.4.2.3
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di
40 dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika 7.4.2.4
dimungkinkan
41 SOP layanan terpadu 7.4.3.1
42 SOP layanan terpadu 7.4.3.2
43 SOP layanan terpadu 7.4.3.3
44 SOP penyusunan layanan terpadu 7.4.3.4
45 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan 7.4.3.5
46 Rekam medis 7.4.3.6
47 SOP pendidikan/penyuluhan pasien 7.4.3.7
48 SOP informed consent 7.4.4.1
49 SOP informed consent 7.4.4.3
50 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis 7.4.4.4
51 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut 7.4.4.5
52 SOP rujukan 7.5.1.1
53 SOP rujukan 7.5.1.2
54 SOP persiapan pasien rujukan 7.5.1.3
55 SOP rujukan 7.5.1.4
56 SOP rujukan 7.5.2.1
57 SOP rujukan 7.5.2.2
58 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan 7.5.2.3
59 SOP rujukan 7.5.4.1
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti
7.5.4.2
60 pelaksanaannya
61 SOP pelayanan klinis 7.6.1.1
Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman
7.6.1.2
62 dan prosedur yang berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
7.6.1.3
63 berlaku
64 Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 7.6.1.4
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
7.6.2.1
65 diidentifikasi
66 Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.2
67 Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.3
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak
7.6.2.4
68 tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
69 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal 7.6.2.5
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat
7.6.3.1
70 dan/atau cairan intravena
71 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena 7.6.3.2
Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan
7.6.4.1
72 klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara
7.6.4.2
73 kuantitatif maupun kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan
7.6.4.3
74 hasil pelaksanaan layanan klinis
75 Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan 7.6.4.4
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan
7.6.4.5
76 layanan klinis
77 SOP identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5.1
78 SOP identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5.2
79 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 7.6.5.3
80 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan 7.6.5.4
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
81 pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika 7.6.6.1
terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin

82 7.6.6.2
kesinambungan layanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan
83 7.6.6.3
dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
84 pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak 7.6.7.1
melanjutkan pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan untuk
85 7.6.7.2
menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan
86 7.6.7.3
dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
 Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
87 7.6.7.4
pelayanan dan pengobatan
88 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas. 7.7.1.1
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
89 7.7.1.2
sedasi
90 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas 7.7.1.3
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
91 7.7.1.4
anestesi lokal dan sedasi
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian
92 7.7.1.5
anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian
93 7.7.2.1
sebelum dilaukan pembedahan.
94 SOP tindakan pembedahan 7.7.2.2
95 SOP tindakan pembedahan 7.7.2.3
96 Pelaksanaan informed consent 7.7.2.4
97 Pelaksanaan pembedahan 7.7.2.5
98 Pencatatan laporan operasi 7.7.2.6
99 SOP tindakan pembedahan 7.7.2.7
100 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 7.8.1.1
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
101 7.9.1.1
pasien rawat inap
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
102 7.9.1.2
pasien rawat inap
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
103 7.9.1.3
pasien rawat inap
104 Variasi pilihan makanan 7.9.1.4
105 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan 7.9.1.5
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya
106 7.9.2.1
mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya
107 7.9.2.2
mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan
108 7.9.2.3
distribusi makanan
109 SOP asuhan gizi 7.9.3.1
110 SOP asuhan gizi 7.9.3.2
111 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi 7.9.3.3
112 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis 7.9.3.4
113 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 7.10.1.1
114 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien 7.10.1.2
115 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 7.10.1.3
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut
116 terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik 7.10.1.4

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak

117 7.10.1.5
mungkin dilakukan
118 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan 7.10.2.1
Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh
119 7.10.2.2
pasien/keluarga pasien
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi
120 7.10.2.3
dan tindak lanjut
121 SOP tranportasi rujukan 7.10.3.1
122 SOP rujukan 7.10.3.2
123 SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk 7.10.3.3
124 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi 8.1.2.5
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan
125 8.1.2.9
limbah hasil pemeriksaan laboratorium
126 SOP pengelolaan limbah 8.1.2.11
 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
127 8.1.3.2
untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
128 8.1.4.1

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan

129 8.1.4.2
nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
130 8.1.4.3

131 Pencatatan hasil laboratorium yang kritis 8.1.4.4

SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
132 8.1.4.5
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
133 SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan 8.1.7.4
134 SK tentang PME, Hasil PME. 8.1.7.5
135 SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME 8.1.7.7
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti
136 8.1.8.1
pelaksanaan program
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti
137 8.1.8.3
laporan.
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan
138 8.1.8.5
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti
139 8.1.8.6
pelaksanaan program orientasi
140 SK tentang pelayanan obat 24 jam 8.2.1.5
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
141 8.2.2.8

142 Pendokumentasian efek samping obat 8.2.4.2

143 SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik 8.3.1.1
144 SOP pelayanan radiodiagnostik 8.3.1.2
145 Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi 8.3.2.1
Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di
146 8.3.2.2
Puskesmas
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan
147 8.3.2.3
perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
148 8.3.2.4

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan

149 8.3.2.5
peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan
150 tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak 8.3.2.6
lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti
151 8.3.2.7
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
152 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik 8.3.3.1
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
153 radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan 8.3.3.2
persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
154 8.3.3.3
radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan
155 8.3.3.4
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut
156 8.3.3.5
jika tidak sesuai
157 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan 8.3.4.1
SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
158 8.3.4.2
monitoring
Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
159 8.3.4.3
radiodiagnostik
 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
160 8.3.5.1

161 Panduan program, daftar inventaris 8.3.5.2

Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
162 8.3.5.3

Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan

163 8.3.5.4
perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak
164 8.3.5.5
lanjut
165 Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan 8.3.5.6
166 SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan 8.3.6.1
167 Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan 8.3.6.2
168 SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan 8.3.6.3
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
169 8.3.6.4
lanjut
170 Pemberian label pada semua perbekalan 8.3.6.5
171 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik 8.3.7.1
172 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan 8.3.7.2
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,
173 8.3.7.3
hasil monitoring dan tindak lanjut
174 SOP monitoring administrasi radiodiagnostik 8.3.7.4
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
175 8.3.7.5
pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
176 8.3.7.6
pemantauan dan review
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan
177 8.3.8.1
dilaksanakan.
178 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 8.3.8.2
179 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan. 8.3.8.3
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
180 8.3.8.4
kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-
181 8.3.8.5
langkah perbaikan.
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan
182 8.5.1.3
APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
183 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan 8.5.1.6
184 BAB IX (SELURUHNYA BELUM )