No.

Form : FM-TR-IH-06
LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL Revisi : 0
RSI BANJARNEGARA Tgl Eff :
I INFORMASI KECELAKAAN
1 TEMPAT
2 TANGGAL
3 JAM
4 SAKSI
II DATA KORBAN
1 JUMLAH
LAKI-LAKI
PEREMPUAN

2 NAMA a. UMUR : THn

b. UMUR :
c. UMUR :
3 AKIBAT KAK MATI ORANG
LUKA BERAT ORANG
LUKA RINGAN ORANG
4 KETERANGAN CEDERA / BAGIAN TUBUH YANG CEDERA/DIAGNOSIS ;

FAKTA YANG DI DAPAT

KONDISI YANG BAHAYA;

TINDAKAN YANG BAHAYA;

URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN;

SUMBER KECELAKAAN

WAKTU PEMBUATAN LAPORAN

TGL Jam

SAKSI 1 SAKSI 2 Yang membuat laporan

(................................................) (.......................................................) ( .............................................................)

Dr. IGD