LEMBAR STATUS PASIEN

SMF ILMU PENYAKIT THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

NAMA DOKTER MUDA :

RUANGAN :

TANGGAL PENGAMBILAN :
DATA

1. IDENTITAS

NAMA :

UMUR :

NO RM :

JENIS KELAMIN :

TANGGAL MASUK :

RUANGAN :

DPJP :

A. ANAMNESA

a) KELUHAN UTAMA :

b) KELUHAN TAMBAHAN :

c) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

d) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

e) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

f) RIWAYAT PENGOBATAN :

g) RIWAYAT ALERGI :

B. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :

KESADARAN :
 VITAL SIGN :
TD : RR :
HR : T :
SpO2 :
CRANIUM :

CERVICAL :

THORAX :

PULMO COR

I : I :
P : P :
P : P :
A : A :

ABDOMEN :
I :
A :
P :
P :

2. STATUS LOKALIS

1) TELINGA

AURICULA DEXTRA AURICULA SINISTRA

2) HIDUNG

DEXTRA SINISTRA

3) TENGGOROK
 DESKRIPSI :

4) PENUNJANG

LABORATORIUM RADIOLOGI

5) DIAGNOSA

A. SEMENTARA :

B. BANDING :

6) PLANNING

NON MEDIKAMENTOSA MEDIKAMENTOSA

Co-assistant Preceptor

(………………………………) (………………………………)