RSUD DOK II JAYAPURA

SMF NEUROLOGI
ANAMNESIS Nama : No.RM :
Umur : Tgl.MRS :
JK : Perempuan/Laki-laki Tgl KRS :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :

Sumber : 1. Pasien Sendiri

2. Keluarga Pasien ( Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak)
3. Orang Lain :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Kebiasaan :

Riwayat Sosial-Ekonomi :
 RSUD DOK II JAYAPURA
SMF NEUROLOGI
PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN :
 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 GCS :E V M
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/m
 Respirasi : x/m
 Suhu Badan : 0
C
 SpO2 : %

PEMERIKSAAN GENERALIS
1. Kepala dan Leher
 Mata :
 Konjungtiva Anemis ( / )
 Sklera Ikterik ( / )
 Pupil
 Refleks Cahaya ( / )

 Leher :
 Perbesaran Kelenjar Getah Bening ( / )

2. Thoraks :
 Jantung , murmur ( ) gallop ( )
 Paru , ronkhi ( / ) wheezing ( / )

3. Abdomen :

4. Ekstremitas :
Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura SMF NEUROLOGI
LANJUTAN Nama : No. DM :
STATUS PASIEN Umur : Th/Bln Tanggal :
PEMERIKSAAN NEUROLOGI

A. PEMERIKSAAN UMUM :
 TINGKAT KESADARAN :
 SIKAP TUBUH :

B. TANDA RANGSANGAN MENINGEN DAN IRITASI RADIKAL SPINAL :

 KAKU KUDUK :( )
 LASEGUE : KANAN ( ) KIRI ( )
 REVERSE LASEQUE : KANAN ( ) KIRI ( )
 KERNIG :( )
 BRAGARD :( )
 BRUDZINSKY I :( )
II :( )
III :( )
IV :( )

C. KOORDINASI :
 EKUILIBRUM : CENDERUNG JATUH KE
MATA TERBUKA : KANAN KIRI NORMAL
MATA TERTUTUP : KANAN KIRI NORMAL
 BERJALAN :
JALAN LURUS :
JALAN BELOK :
 NON-EKUILIBRUM :
TES TELUNJUK HIDUNG :
TES TELUNJUK-TELUNJUK :
TES TUMIT LUTUT :
DISDIADOKOKINESIS :
PAST POINTING :
REBOUND :
D. SISTEM MOTORIK
 INSPEKSI :
KEADAAN OTOT (TROFI, FASIKULASI) :
GERAKAN INVOLUNTER (TIPE FREKUENSI) :
Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura SMF NEUROLOGI
LANJUTAN Nama : No. DM :
STATUS PASIEN Umur : Th/Bln Tanggal :
 PALPASI :
TONUS :
NYERI TEKAN :
KEKUATAN KONTRAKSI (SKALA 0-5) :
 LAIN-LAIN :

E. SISTEM SENSORIK :
 EKSTEROSEPTIF :
RABA/NYERI/SUHU :
 PROPRIPSEOTIF
POSISI :
VIBRASI :
ARAH GERAK :
 SENSORIK KORTIKAL
STEREOGNOSIA :
EXTINCTION :
TWO POINT DISCRIMITION :
GRAHAESTHESIA :

LOKALISASI
Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura SMF NEUROLOGI

LANJUTAN Nama : No. DM :

STATUS PASIEN Umur : Th/Bln Tanggal :

F. REFLEKS
 FISIOLOGIS

REFLEKS
BISEPS
TRISEPS
RADIALIS
PATELLA
ASCHILLES
ABDOMEN
 EPIGASTRIUM
 PARAGASTRIUM
 HIPOGASTRIUM
KREMASTER
ANAL

 PATOLOGIS
REFLEKS
BABINSKI
CHADDOK
OPPENHEIM
GORDON
SCGAEFER
HOFMAN-TROMMER
ROSSOLIMO
KLONUS
 PATELA
 ACHILLES

 REGRESI
REFLEKS KANAN KIRI
GLABELA
MENCUCU
MEMEGANG
MASSETER (JAW JERK)
PALMOMENTAL
Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura SMF NEUROLOGI

LANJUTAN Nama : No. DM :

STATUS PASIEN Umur : Th/Bln Tanggal :

G. SARAF KRANIALIS
1. NERVUS OLFAKTORIUS (N.I)
BAHAN PEMERIKSAAN
 ANOSMIA :
 HIPOSMIA :
 PAROSMIA :
 LAINNYA :
2. NERVUS OPTIKUS (N.II)
 TAJAM PENGLIHATAN : OD OS
 TANPA KOREKSI : OD OS
DIKORESKI : OD OS
 LAPANG PANDANG : OD OS
 FUNDUKOPI
 PUPIL
A/V :
PENDARAHAN :
EKSUDAT :
LAINNYA :
3. NERVUS OKULOMOTORIUS, THROKLEARIS DAN ABDUSENS(III,IV,VI)
 FISURA PALPEBRAE :
 PTOSIS :
 POSISI MATA :
 EKSOFTALMUS/ENOFTALMUS :
 DIPLOPIA :
 TEKANAN BOLA MATA :
 HORNER’S SYNDROME :
 GERAKAN BOLA MATA :
 KONVERGENSI :
 PUPIL :
UKURAN :
BENTUK :
REFLEKS CAHAYA : DIREK :
INDEREK :
 REFLEKS CILIOSPINAL :

4. NERVUS TRIGEMINUS ( N.V)

 MOTORIK :
Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura SMF NEUROLOGI

LANJUTAN Nama : No. DM :

STATUS PASIEN Umur : Th/Bln Tanggal :

 SENSORIK :
CABANG OFTALMIKUS :
CABANG MAXILARIS :
CABANG MANDIBULARIS :
REFLEKS KORNEA :

5. NERVUS FACIALIS (N.VII)

 MOTORIK :
 GERAKAN INVOLUNTER :
 RASA KECAP (2/3 BAGIAN DEPAN LIDAH):
 HIPERAKUSIS :
 LAKRIMASI :

6. NERVUS VESTIBULO-KOKHLEARIS (N.VIII)

 N.KOKHLEARIS : KANAN KIRI
SUBJEKTIF (TINITUS) :
HIPERAKUSI :
TAJAM PENDENGARAN :
TES RINNE :
TES WEBER :
TES SCHWABAH :
 N.VESTIBULARIS :

7. NERVUS GLOSOFARINGEUS DAN NERVUS VAGUS (N.IX & X)

GERAKAN PLATUM :
REFLEKS MENELAN :
MENELAN :
TES KALIMAT/SUARA :

8. NERVUS AKSESORIUS (N.XI)

PARESE :
TONIK-SPASME :

9. NERVUS HIPOGLOSUS (N.XII)

DEVIASI :
FASIKULASI :
ATROFI :
Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura SMF NEUROLOGI

LANJUTAN Nama : No. DM :

STATUS PASIEN Umur : Th/Bln Tanggal :

PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA :
LEHER :
TULANG BELAKANG :

SISTEM SARAF OTONOM

MIKSI :
DEFEKASI :
KERINGAT :
LAINNYA :

PEMBULUH DARAH
KEPALA :
LEHER :
LAINNYA :

PEMERIKSAAN MENTAL
 UMUM
ISI KESADARAN :
HUBUNGAN PSIKIK :
EMOSI :

 FUNGSI LUHUR
TANGAN DOMINAN :
ORIENTASI WAKTU :
ORANG :
TEMPAT :

 MEMORI
JANGKA PENDEK :
JANGKA PANJANG :

KALKULASI :
BAHASA :AFASIA/DISFASIA
(KET :
VISUOSPASIAL :
LAIN-LAIN :APRAKSIA : (KET :
)
ASTEREOGNASIA:
AGRAFIA :
AALEKSIA :
Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura SMF NEUROLOGI
LANJUTAN Nama : No. DM :
STATUS PASIEN Umur : Th/Bln Tanggal :

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

PEMERIKSAAN SELANJUTNYA :

PENGOBATAN :

PROGNOSA :
 Quo Ad Vitam :
 Quo Ad Functionam :
 Quo Ad Sanationam :

Co-Ass Bertugas Dokter Yang Memeriksa