Presentasi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 39 TAHUN DENGAN FRAKTUR KOMPRESI

VERTEBRAE LUMBAL I DAN II FRANKEL E

Oleh:

Parada Jiwanggana G99161072

Periode : 26 November - 3 Desember 2017

Pembimbing:
Ismail Maryanto, dr., Sp. OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS ORTOPEDI PROF DR. R. SOEHARSO
SURAKARTA
2017

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi kasus dengan judul “Seorang Laki-Laki dengan Fraktur Kompresi

Vertebrae Lumbal I dan II Frankel E” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu
syarat kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Orthopedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret Surakarta.
 Pada:
Hari / Tanggal : , 2017

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

Ismail Maryanto, dr., Sp. OT (K)

 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MS
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Penebang pohon
Alamat : Blora
No. RM : 3120xx
MRS : 27 September 2017
Tanggal periksa : 27 September 2017

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri punggung bawah
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah sejak 10 jam
SMRS. Nyeri punggung bawah dirasakan setelah pasien jatuh dari pohon dengan
ketinggian 6 – 7 meter dengan posisi berdiri kaki jinjit. Setelah kejadian tersebut
pasien mengeluhkan nyeri di punggung sebelah bawah. Pasien dibawa berobat ke
RSUD Blora dan dilakukan pemeriksaan foto rontgen punggung. Karena
keterbatasan sarana dan prasarana, pasien dirujuk ke RS Ortopedi Prof. Dr. R.
Soeharso.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
 5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat minum-minuman keras : disangkal
NAPZA : disangkal
Riwayat merokok : disangkal

7. RIWAYAT GIZI
Penderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti. Nafsu makan baik.

8. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Penderita adalah seorang laki-laki umur 39 tahun, Saat ini penderita tinggal
bersama orang tuanya dan istrinya. Pasien sehari-hari bekerja sebagai penebang
pohon. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIK
- Primary Survey
A : Bebas
B : Pengembangan dada kanan = kiri, RR :20x/menit
C : TD : 115/74 mmHg, HR : 86 x/menit
D : GCS E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
E : T : 36,8oC, VAS : 4-5 regio vertebrae lumbal
 - Secondary Survey
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjungtiva pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek cahaya (+/+),
pupil isokor (+/+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-), septum deviasi (-)
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Sianosis bibir (-), mukosa basah (+), faring hiperemis (-)
Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Normochest, retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-/-)
Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi : SDV (+/+), ronkhi basah kasar (-/-)
Ekstremitas :
Edema - - Akral dingin - -

- - - -

Status Lokalis
Regio Spine:
L: skin intact, swelling (-), deformitas unclear
F: NVD (-), midline tenderness (+) setinggi Thoracolumbal junction
M:
Motorik:
C5C6C7C8T1:
55555/55555
L2L3L4L5S1:
55555/55555
Sensorik:
Normoestesi
Refleks Babinsky (-/-)
Perianal sensation (+), anal wink (+)

Foto Klinis

C. ASSESSMENT
Suspek Fraktur Vertebrae Lumbal I dan II, Frankel E

D. PLANNING
Diagnosis
1. Foto polos AP/Lateral Torakolumbal

Terapi
1. Infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
2. Injeksi Ketorolac 10 mg/12 jam

Monitoring
KUVS
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Polos Torakolumbal AP/Lat (27/11/2017)

F. ASSESSMENT II
Fraktur Kompresi Vertebrae Lumbal I dan II, Frankel E

G. PLANNING II
 Inline mobilzation
 Infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
 Injeksi Tramadol 1 amp
 Injeksi Mecobalamin 1 amp drip dalam 500 cc RL / 24 jam
 Injeksi Ketorolac 10 g/12jam
 Injeksi Omeprazole 40 mg/12 jam
 Diet TKTP 2000kkal/hari
 Pemasangan body jacket