Pasien An.

Abdur Rohman, 15 tahun,

dengan Acute Congestive Heart Failure,
Rheumatoid Heart Disease,
Valvular Heart Disease

OLEH:
dr. Gilang Iwanoski
 IDENTITAS
• Nama : Sdr. Abdur Rohman
• No. RM : 149721
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 15 tahun
• Alamat : Ketro ½ Sawo
• Pekerjaan :-
• Status : Belum menikah
• Masuk RS : 1 November 2019
KELUHAN UTAMA

Nyeri dada sejak

kuranglebih 2 hari yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluh nyeri dada kiri hilang
timbul. Hilang timbul dengan durasi ±15
menit. Dirasakan seperti ditusuk benda
tajam.
• Sebelumnya, riwayat jantung RHD mitral
regurgitasi dengan obat: Captopril 3 x
12,5mg; Furosemide ½-0-0
 Riwayat Persalinan
• Lahir cukup bulan, gemeli lahir dibantu
dukun beranak, langsung menangis, tidak
biru. Saat lahir tidak ditimbang.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler
Frekuensi Pernapasan : 22 x/menit, teratur
Thorax: normochest, simetris,
retraksi (-), pembesaran
KGB axilla (-/-)
Dinding dada : simetris
Jantung : S1-S2 int ↑, bising (-)
Paru-paru : SDV (+/+), Rh (-/-),
Wh (-/-)
Mata : CA (-/-), SI -/-
Hidung : discharge (-)
Tenggorokan : faring, tonsil dbn
Abdomen
Dinding perut : supel, datar
Liver – Lien : tak teraba
Usus : BU (+)
Extremitas :
Edema (-/-/+/+)
CRT < 2 detik


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (1 November 2019)
Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi WBC 14,5 (H) x 109 /L 4,0 – 10,0
Lymph# 2,0 x 109 /L 0,8 – 4,00
Mid# 0,9 x 109 /L 0,1 – 1,20
Gran# 11,6 (H) x 109 /L 2,0 – 7,00
Lymph% 13,8 (L) % 20,0 – 40,0
Mid% 6,0 % 3,0 – 14,0
Gran% 80,2 (H) % 50,0 – 70,0
HGB 10,1 (L) gr/dL 11,7 – 15,5
RBC 4,40 x 1012 /L 3,80 – 5,20
HCT 32,3 (L) % 35,0 – 47,0
MCV 73,6 (L) fL 80,0 – 100,0
MCH 22,9 (L) Pg 26,0 – 34,0
MCHC 31,2 (L) gr/dL 32,0 – 36,0
RDW-CV 15,8 % 11,0 – 16,0
RDW-SD 42,5 fL 35,0 – 56,0
PLT 322 x 109 /L 150 – 450
MPV 9,9 fL 6,5 – 12,0
PDW 14,8 9,0 – 17,0


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (1 November 2019)
Kimia
Klinik
L s/d 50 U/L P s/d 35
SGOT 35
U/L
L s/d 50 U/L P s/d 35
SGPT 51
U/L
BUN 27.1 4.7 – 23.0
L 0.70-1.2 mg/dl
Creatinin 1.1
P 0,50 - 0.90 mg/dl
Asam L 3.4 – 7.0 mg/dl
5,3
Urat P 2.4 – 5.7 mg/dl
Ureum 58.10 SERUM 10 – 50 mg/dl
Natrium 139.38 135 – 147
Kalium 6.46 3.5 – 5.0
Chlorida 117.67 95 – 105
 Assessment
1. ADHF RHD
 PLAN
Konsultasi : dr. Mirza, Sp.JP
- Inf. NS 500 cc/24 jam drip cernevit
- Inj. Furosemide 2 x 20mg
- Concor 1 x 2,5 mg
- Captopril 3 x 12,5 mg
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Ambroxol 3 x 1
- OBH syr 3 x cth I
- Minum 1000cc/24 jam
- Diet Jantung II
- Rencana echo
- Hasil DL jadi  lapor dr. Mirza, Sp.JP
FOLLOW UP
1 November 2019 (sore)

• S : Sesak, Kaki bengkak

• O : TD : 110/70
• A : -ADHF
-RHD dd Valvular HD
-Hiperkalemia
• P tx : - O2 2 lpm NK
- Inf. NS 500cc/24 jam + drip Cernevit
- Minum 1000cc/24 jam
- Inj. Furosemide 3 x 20 mg (IV)
- Inj. Cefoperazone 2 x 1 gram (IV)
- DJ II
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Captopril 3 x 12,5 mg
- Concor 1 x 35 mg
- OBH syr 3 x cth I
- Ambroxol 3 x 1
- Kalitake 2 x 1 sachet
- Koreksi Hiperkalemia :
-Inj. Ca Glukonas 1 amp
-Inj. Actrapid 10 unit (IV) bolus D40% 2 flac.
• Cek SE (Na, K, Cl, Ca) 4 jam post koreksi
2 November 2019 (05.30)

• S : Sesak, Dada nyeri

• O : TD : 110/70
• A : -ADHF
-RHD dd Valvular HD
-Hiperkalemia
• P dx : Rencana Echo  tunggu panggilan
• P dx : EKG ulang hari ini, hasil lab SE ulang  lapor WA
• P tx : - O2 2 lpm NK
- Inf. NS 500cc/24 jam + drip Cernevit
- Minum 1000cc/24 jam
- Inj. Furosemide 20-20-0 (IV)
- Inj. Cefoperazone 2 x 1 gram (IV)
- DJ II
- Spironolakton  tunda dulu
- Captopril 3 x 12,5 mg
- Concor 1 x 35 mg
- OBH syr 3 x cth I
- Ambroxol 3 x 1
- Paracetamol 3 x 500mg
- Diazepam 2mg-0-2mg
2 November 2019 (11.30)
• S : sesak (<), nyeri dada (<)
• O : KU : sedang
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36 C
HR : 80 x/menit
Hasil Lab SE : Na 131,16
K 3,97
Cl 98,55
Ca 9,8
EKG ulang (2/11/2019)
• A : ADHF
Hiperkalium
• P : adv dr. Mirza, Sp.JP  Kalitake stop, Concor ↑ 2 x2,5 mg
2 November 2019 (18.30)

• Echo : EF 61%, MR mod, TR mod, AML Flail,

AR Mod
• Senin pagi cek DL ulang
• P : +Inj. Lansoprazole 1 x 30 mg
+Inj. Ondancentron 3 x 4 mg (IV)
po : Sucralfat syr 3 x cth I
Digoxin 1 x ½ tab
2 November 2019 (20.30)
• S : Pasien tidak respon terhadap rangsangan nyeri
• O : Kesadaran : E1V1M1
A. carotis : (-)
Pupil : Midriasis maksimal (+/+)
• Dilakukan EKG : didapatkan hasil flat EKG