LAPORAN KASUS BEDAH

FRAKTUR SEGMENTAL MANDIBULA

Sandra Pradita W A
170070201011098

Pembimbing :
dr. Wilma Agustina, Sp. BP-RE

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 16 tahun
No. Register : 1184xxxx
Alamat : Malang
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal MRS : 11 November 2018

1. PRIMARY SURVEY
Airway + C-Spine Control
- Airway paten
- Suara napas tambahan (-)
- Tindakan: -
Breathing
- Napas spontan
- Pergerakan dinding dada simetris, ventilasi adekuat
- RR 20x/menit
- Tindakan: O2 NRBM 10lpm
Circulation
- N: 80x/menit
- TD: 110/80 mmHg
- Akral hangat
- CRT<2s
- Sumber perdarahan eksterna: vulnus avulsi regio nasal, multiple
laserasi region fasialis
- Tindakan: kontrol pendarahan, rawat luka
Disability
- GCS: 456
- Pupil bulat isokor 3mm/3mm
- Lateralisasi (-)
- RC +/+
- Tindakan: Head up elevation
Exposure
- Suhu 36,30C

2
 - Tindakan: Warm blanket
2. ADJUNCT TO PRIMARY SURVEY
Laboratorium : DL, FH
X-Ray Thorax
X-Ray Skull AP/Lateral
CT Scan Kepala

3. SECONDARY SURVEY
AMPLE
- Allergies: -
- Medications: -
- Previous medical/surgical history: Riwayat debridement craniectomy 2
tahun yang lalu.
- Last meal: Pada pukul 13.00 pasien makan nasi dan ayam
- Events:
Pasien mengalami kecelakaan motor vs mobil secara berlawanan
arah pada pukul 17.00

Head to Toe Examinations

- Kepala:
 Pupil isokor 3mm/3mm
 Konjuctiva an -/-, hiperemi -/-
 Sklera ikt -/-
 Hematom periorbita -/-
 Bloody rhinore (+), othore (-)
 Vulnus avulsi region nasal
 Multiple laserasi regio facialis
 Maloklusi (+)
- Leher:
 Jejas (-)
 Deformitas (-)
 Deviasi trakea (-)
- Thorax
 Jejas (-)
 Pergerakan dinding dada simetris, ventilasi adekuat

3
  Suara napas vesikuler/vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
- Abdomen
 Jejas (-)
 Flat, soefl, BU (+) normal
- Ekstremitas:
 Akral hangat
 CRT<2 detik

Status Lokalis
R/ Nasal
- Look : Vulnus avulsi region nasal 1,5cm
- Feel : tenderness (+)
- Move : ROM limited dt pain
Left Forearm
- Look : Open Wound (+)
- Feel : tenderness (+), NV distal (+)
- Move : ROM limited dt pain
Left Thigh
- Look : swelling (+), deformity (+)
- Feel : tenderness (+), NV distal (+)
- Move : ROM limited dt pain

4
4. ANAMNESIS
Keluhan utama : Kecelakaan motor vs mobil
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD dr. Saiful Anwar diantarkan temannya setelah
kecelakaan. Pasien menggunakan sepeda motor dan menabrak mobil
secara berlawanan arah. Pasien mengeluh nyeri kepala setelah
kecelakaan, riwayat pingsan (+). Pasien mengeluh sakit di bagian hidung
karena terdapat luka, mual (+), muntah (+), perdarahan dari telinga (-),
sesak (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat debridement craniectomy 2 tahun yang lalu.
Riwayat Pengobatan :-
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keganasan (-), DM (-), HT (-)
Riwayat Alergi :-
Riwayat Sosial :
Pasien merokok (-), konsumsi alcohol (-)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Thorax AP : tidak tampak garis fraktur

5
Skull AP/Lateral : fraktur os nasal, fraktur segmental mandibular

CT Scan Kepala : Subdural hygroma region FTP Bilateral 5mm 8 slice,

fraktur segmental mandibular, fraktur maxilla dextra non lefort, fraktur
rima orbita dextra, fraktur os nasal

6
6. DIAGNOSIS
1. CKR 456
2. Open Fracture Os Nasal
3. Fraktur Maxilla dextra non lefort
4. Fraktur Rima Orbita dextra
5. Fraktur Segmental Mandibula
6. Multiple Laserasi Regio Facialis
7. Subdural Hygroma region FTP bilateral
8. Open Wound posterolateral side left forearm with corpus alienum
9. Close fracture middle third left femur

7. MANAJEMEN
Rencana Terapi:
- Head up elevation 300
- IVFD RL 500cc (Maintenance)
- Inj. Ketorolac 3x30mg
- Inj. Ranitidin 2x50mg
- Inj. Tetagam 250 IU
- Inj. Cefazoline 2gr

Rencana Tindakan :
Bedah Plastik : archbarr, debridement + primary hecting, reposisi nasal

Rencana Monitoring:
- Subjektif
- Vital sign (KU, TD, Nadi, Tax, GCS, tanda peningkatan TIK)
- Fungsi B1-B6
- Respon Terapi