LAPORAN KASUS BEDAH

“SEORANG ANAK USIA 5 TAHUN DENGAN

CLOSED FRAKTUR TIBIA FIBULA DEXTRA”

Disusun Oleh:
dr. Erwin Prasetyo Ardy

Pendamping:
dr. Nia Tri Mulyani
dr. Jauhar Muhammad

PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU
KABUPATEN BREBES
JAWA TENGAH
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

PORTOFOLIO KASUS BEDAH

“SEORANG ANAK USIA 5 TAHUN DENGAN
CLOSED FRAKTUR TIBIA FIBULA DEXTRA”

Oleh:
dr Erwin Prasetyo Ardy

Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia
di RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu, Kabupaten Brebes.

Periode Februari 2018 - Februari 2019

Disetujui dan disahkan

Pada Tanggal, Januari 2018

Mengetahui,
Pendamping Internship

dr Nia Tri Mulyani dr Jauhar Muhammad

 BAB I
PORTOFOLIO
Nama Peserta : dr. Erwin Prasetyo Ardy
Nama Wahana : RSU Muhammadiyah Siti Aminah, Bumiayu, Brebes
Topik : Fraktur Tibia Fibula Dextra
Tanggal (kasus) : 18 Desember 2018 Presenter : dr. Erwin Prasetyo Ardy
Nama Pasien : An ABS No. RM : 00 22 93 77
Tanggal Presentasi : Pendamping :
dr. Nia Tri Mulyani
dr. Jauhar Muhammad
Tempat Presentasi : R.Aula RSU Muhammadiyah Siti Aminah, Bumiayu, Brebes
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka 

 Diagnostik   Manajemen   Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak   Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi :
Seorang anak laki-laki usia 5 tahun datang ke IGD RS post KLL terserempet mobil
 Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien dengan fraktur
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasi  E-mail  Pos
dan diskusi 
Data pasien : Nama : An ABS No CM : 00 22
93 77
Nama RS : RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu Telp : (0289) 432209
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan post KLL terserempet mobil ± 1 jam SMRS.
Pasien terperosok masuk kedalam got, kaki kanan nyeri, gerak terbatas. Pingsan (-), nyeri
kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri pada bagian lain (-)

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat sakit serupa disangkal
- Riwayat operasi disangkal
- Riwayat alergi disangkal

3. Riwayat Pengobatan :
-

4. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa disangkal.
Riwayat keluarga dengan alergi disangkal
5. Riwayat Sosial ekonomi:
Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Orang tua pasien merupakan pedangan di
pasar. Pembiayaan menggunakan BPJS PBI.
Kesan social ekonomi kurang

6. Lain-lain:
-

PEMERIKSAAN FISIK :
❖ Keadaan umum : kesakitan
❖ Kesadaran : compos mentis
❖ Berat badan : 20 kg
❖ Vital signs
Nadi : 112 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36.7 ° C per aksilla
❖ Kepala : Mesosefal
❖ Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-)
❖ Mulut / Hidung: sianosis (-), nafas cuping hidung (-), discharge (-)
❖ Leher : limfonodi tak teraba, JVP tidak meningkat, deviasi trakea (-)
❖ Thoraks :
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis di SIC V midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung-paru dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri normal
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)

❖ Abdomen
Inspeksi : supel, cembung, distensi (-), asites (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), lien dan hepar tidak teraba,
defans muskuler (-)
❖ Ekstremitas
- Edema :(-/-/-/-) , - Akral dingin : (-/-/-/-)
- Capillary refill : 1-2 detik, - Pucat (-/-/-/-)
- Kuku sendok (-/-/-/-)

❖ Status Lokalis:
Cruris dextra: bengkak (+), deformitas (+), Nyeri tekan (-), ROM terbatas (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Radiologi

Gambaran fraktur os tibia fibula 1/3 distal, displaced

Laboratorium (11/08/18)
Hemoglobin : 12.3 mg/dl
Leukosit : 7.300/ul
Hematokrit : 33,2 %
Trombosit : 280.000/ul
Golongan darah : B
Rhesus : Positif
Diff count : E/B/N/L/M : 0/2/60/18/1

DIAGNOSIS
Closed fracture os tibia fibula dextra 1/3 distal

TERAPI
- IVFD RL 15 tpm
- Inj paracetamol 250 mg (ekstra)
- Inj paracetamol 200 mg/8 jam
- Konsul SpOT
 Daftar Pustaka :
1. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures 9th
edition. London: Hodder Arnold. 2010. 687-9, 897-904, 916-8.
2. Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures 3rd edition. New York: Lippincott William
Wilkins. 2006.
3. Mostofi SB. Fracture Classification in Clinical Practice. London: Springer. 2006. 59-61.

Hasil pembelajaran :
1. Mengetahui definisi fraktur
2. Mengetahui etiologi dan klasifikasi fraktur
3. Mengetahui manifestasi klinis fraktur
4. Mengetahui cara penegakan diagnosis fraktur
5. Mengetahui penatalaksaan fraktur

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
- Keluhan utama nyeri kaki kanan
- Nyeri dirasakan setelah KLL ± 1 jam SMRS.
- Mekanisme trauma terserempet mobil kemudian terperosok masuk kedalam got
- Keluhan disertai keterbatasan gerak (+), pingsan (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-
), nyeri pada bagian lain (-)

2. Obyektif:
Dari pemeriksaan fisik ditemukan:
 Kesadaran compos mentis dan keadaan umum tampak kesakitan
 VS : Nadi:112 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7C
 Status lokalis: Cruris dextra: bengkak (+), deformitas (+), Nyeri tekan (-), ROM terbatas
(+), luka terbuka (-)

Dari pemeriksaan penunjang:

 Laboratorium: dalam batas normal
 Radiologis: fraktur os tibia fibula 1/3 distal, displaced

3. Assesment
Closed fracture os tibia fibula dextra 1/3 distal

4. Planning
Terapi
- IVFD RL 15 tpm
- Inj paracetamol 250 mg (ekstra)
- Inj paracetamol 200 mg/8 jam
- Konsul SpOT

Edukasi
Edukasi bahwa pasien menderita patah tulang kaki kanan dan harus dilakukan perbaikan
dengan cara operasi
Hasil Follow Up

19 Desember 2018
Subjektif :
Nyeri pada kaki kanan, puasa sejak jam 10.00. riwayat operasi (-), riwayat alergi (-)

Objektif :
KU/Kes : baik/CM
Vital sign : Nadi : 90x/m, RR: 20x/m, Suhu 36,2

Assessment :
Closed fracture os tibia fibula dextra 1/3 distal

Planning :
- Pro reposisi gips hari ini
- Konsul anastesi → acc GETA

20 Desember 2018
Subjektif :
Nyeri pada daerah operasi

Objektif :
KU/Kes : baik/CM
Vital sign : Nadi : 100x/m, RR: 18x/m, Suhu 36,8

Assessment :
Closed fracture os tibia fibula dextra 1/3 distal post reposisi gips H+1

Planning :
- Boleh pulang
- Terapi pulang → cefadroxil syrup 2x1½ cth, ibuprofen syrup 2x2 cth
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

PEDOMAN DIAGNOSA DAN TATALAKSANA KASUS FRAKTUR TIBIA FIBULA

1. Pengertian (Definisi) Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang, sering diikuti oleh
kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai
pembuluh darah, otot dan persarafan.

Fraktur tulang panjang yang paling sering terjadi adalah fraktur pada
tibia. Tendensi untuk terjadinya fraktur tibia terdapat pada pasien-
pasien usia lanjut yang terjatuh, dan pada populasi ini sering
ditemukan fraktur tipe III, fraktur terbuka dengan fraktur
kominutif. Pada pasien-pasien usia muda, mekanisme trauma yang
paling sering adalah kecelakaan kendaraan bermotor.
2. Anamnesis Penderita biasanya datang dengan suatu trauma (traumatic fraktur),
baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan
ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis
harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi
di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi ditempat lain. Trauma
dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau
jatuh dikamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda
berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma
olah raga. Penderita biasanya datang karena nyeri, pembengkakan,
gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi
atau datang dengan gejala-gejala lain.
3. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:
• Syok, anemia atau perdarahan.
• Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang
belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan
abdomen.
• Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis (penyakit
Paget).

Pada pemeriksaan fisik dilakukan:

1. Look (Inspeksi)
- Deformitas: angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior),
diskrepensi (rotasi,perpendekan atau perpanjangan).
- Bengkak atau kebiruan.
- Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak).
- Pembengkakan, memar dan deformitas mungkin terlihat jelas,
tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh. Kalau
kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera
itu terbuka (compound).
2. Feel (palpasi)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya
mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
 - Peningkatan temperatur setempat
- Nyeri tekan; nyeri tekan yang superfisisal biasanya disebabkan
oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada
tulang.
- Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus
dilakukan secara hati-hati.
- Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa
palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis
posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Refilling
(pengisian) arteri pada kuku.
- Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang
memerlukan pembedahan.
3. Move (pergerakan)
- Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif.
- Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak
pada sendinya.
- Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan
menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh
dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan
kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan
saraf.
4. Kriteria Diagnosa Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis
lengkap danmelakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat
penting untuk dikonfirmasikan denganmelakukan pemeriksaan
penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan dan
menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya
5. Klasifikasi Fraktur Tibia Klasifikasi fraktur pada tibia dan fibula:
Fibula 1. Fraktur proksimal tibia
2. Fraktur diafisis
3. Fraktur dan dislokasi pada pergelangan kaki

Klasifikasi Klinis :
• Fraktur tertutup (simple fracture)
Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai
hubungan dengan dunia luar.
• Fraktur terbuka (compound fracture)
Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan
dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat
berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar)
a. Derajat I :
- Luka < 1 cm
- Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka
remuk
- Fraktur sederhana, tranversal, oblik, atau kominutif
ringan
- Kontaminasi minimal
b. Derajat II
- Laserasi > 1 cm
 - Kerusakan jaringan lunak, tidak luas
- Fraktur kominutif sedang
- Kontaminasi sedang
c. Derajat III
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur
kulit, otot dan neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi.
Fraktur derajat III terbagi atas:
- Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat,
meskipun terdapat laserasi luas, atau fraktur segmental /
sangat kominutif yang dsebabkan oleh trauma berenergi
tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.
- Kehilangan jaringan lunak dengan besarnya fraktur
tulang yang terpapar atau kontaminasi massif
- Luka pada pembuluh arteri
• Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)
Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan
komplikasi misalnya malunion, delayed union, infeksi tulang

6. Diagnosa Kerja Closed fracture os tibia fibula dextra 1/3 distal

7. Diagnosa Banding -
8. Pemeriksaan Penunjang Sinar –X
Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya
fraktur. Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk
menentukan keadaan, lokasi serta eksistensi fraktur. Untuk
menghindari nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka
sebaiknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk
imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.

Tujuan pemeriksaan radiologis:

• Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi.
• Untuk konfirmasi adanya fraktur.
• Untuk mengetahui sejauh mana pergerakan dan konfigurasi
fragmen serta pergerakannya.
• Untuk mengetahui teknik pengobatan.
• Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak.
• Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-
artikuler.
• Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang.
 • Untuk melihat adanya benda asing.

Pemeriksaan dengan sinar-X harus dilakukan dengan ketentuan

´Rules of Two´:
1) Dua pandangan
Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X
tunggal dan sekurang-kurangnya harus dilakukan 2 sudut pandang
(AP & Lateral/Oblique).
2) Dua sendi
Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur
atau angulasi. Tetapi angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau
tulang yang lain juga patah, atau suatu sendi mengalami dislokasi.
Sendi-sendi diatas dan di bawah fraktur keduanya harus
disertakan dalam foto sinar-X.
3) Dua tungkai
Pada sinar-X anak-anak epifise dapat mengacaukan diagnosis
fraktur. Foto pada tungkai yang tidak cedera akan bermanfaat.
4) Dua cedera
Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari
1 tingkat. Karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur
perlu juga diambil foto sinar-X pada pelvis dan tulang belakang.
5) Dua kesempatan
Segera setelah cedera, suatu fraktur mungkin sulit dilihat, kalau
ragu-ragu, sebagai akibatresorbsi tulang, pemeriksaan lebih jauh
10-14 hari kemudian dapat memudahkan diagnosis.

Pencitraan Khusus
Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi
perlu dinyatakan apakah fraktur terbuka atau tertutup, tulang mana
yang terkena dan lokalisasinya, apakah sendi juga mengalami fraktur
serta bentuk fraktur itu sendiri. Konfigurasi fraktur dapat menentukan
prognosis serta waktu penyembuhan fraktur, misalnya penyembuhan
fraktur transversal lebihlambat dari fraktur oblik karena kontak yang
kurang. Kadang-kadang fraktur atau keseluruhan fraktur tidak nyata
pada sinar-X biasa.Tomografi mungkin berguna untuk lesi spinal atau
fraktur kondilus tibia. CT atau MRI mungkin merupakan satu-satunya
cara yang dapat membantu, sesungguhnya potret transeksional sangat
penting untuk visualisasi fraktur secara tepat pada tempat yang sukar.
Radioisotop scanning berguna untuk mendiagnosis fraktur-tekanan
yang dicurigai atau fraktur tak bergeser yang lain.
9. Penatalaksaan Non Operatif
1. Reduksi
Reduksi adalah terapi fraktur dengan cara mengantungkan kaki
dengan tarikan atau traksi.
2. Imobilisasi
Imobilisasi dengan menggunakan bidai. Bidai dapat dirubah
dengan gips dalam 7-10 hari, atau dibiarkan selama 3-4 minggu.
3. Pemeriksaan dalam masa penyembuhan
Dalam penyembuhan, pasien harus di evaluasi dengan
pemeriksaan rontgen tiap 6 atau 8 minggu. Program
 penyembuhan dengan latihan berjalan, rehabilitasi ankle,
memperkuat otot kuadrisef yang nantinya diharapkan dapat
mengembalikan ke fungsi normal.

Operatif
Penatalaksanaan Fraktur dengan operasi, memiliki 2 indikasi, yaitu5:
a. Absolut
- Fraktur terbuka yang merusak jaringan lunak, sehingga
memerlukan operasi dalam penyembuhan dan perawatan
lukanya.
- Cidera vaskuler sehingga memerlukan operasi untuk
memperbaiki jalannya darah di tungkai
- Fraktur dengan sindroma kompartemen
- Cidera multipel, yang diindikasikan untuk memperbaiki
mobilitas pasien, juga mengurangi nyeri.
b. Relatif , jika adanya:
- Pemendekan
- Fraktur tibia dengan fibula intak
- Fraktur tibia dan fibula dengan level yang sama

Adapun jenis-jenis operasi yang dilakukan pada fraktur tibia

diantaranya adalah sebagai berikut:
1. Fiksasi eksternal
a. Standar
Fiksasi eksternal standar dilakukan pada pasien dengan cidera
multipel yang hemodinamiknya tidak stabil, dan dapat juga
digunakan pada fraktur terbuka dengan luka terkontaminasi.
Dengan cara ini, luka operasi yang dibuat bisa lebih kecil,
sehingga menghindari kemungkinan trauma tambahan yang
dapat memperlambat kemungkinan penyembuhan5. Di
bawah ini merupakan gambar dari fiksasi eksternal tipe
standar.
b. Open reduction with internal fixation (ORIF)
Cara ini biasanya digunakan pada fraktur diafisis tibia yang
mencapai ke metafisis. Keuntungan penatalaksanaan fraktur
dengan cara ini yaitu gerakan sendinya menjadi lebih stabil.
Kerugian cara ini adalah mudahnya terjadi komplikasi pada
penyembuhan luka operasi. Berikut ini merupakan gambar
penatalaksanaan fraktur dengan ORIF.5:
c. Intramedullary nailing
Cara ini baik digunakan pada fraktur displased, baik pada
fraktur terbuka atau tertutup. Keuntungan cara ini adalah
mudah untuk meluruskan tulang yang cidera dan
menghindarkan trauma pada jaringan lunak. Di bawah ini
adalah gambar dari penggunaan intramedullary nailing:
10. Edukasi Prinsip konseling pada anemia adalah memberikan pengertian kepada
pasien dan keluarganya tentang penyakit, tata laksana, perawatan
paska terapi serta komplikasi, sehingga meningkatkan kesadaran dan
kepatuhan dalam berobat serta meningkatkan kualitas hidup pasien
11. Prognosis Advitam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam