CASE BASED DISCUSSION

SEORANG PRIA 73 TAHUN DENGAN

INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

Oleh:

Ahmad Sedayu G992202087

Pembimbing:

dr. Pepi Budianto, Sp.S (K), FINR, FINA

Periode : 27 Juni – 24 Juli 2022

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RS UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RS Universitas Sebelas Maret,
dengan judul:

Seorang Pria Berusia 73 Tahun dengan

Intracerbral Hemorrhage

Oleh:
Ahmad Sedayu G992202087

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Pepi Budianto, Sp.S (K), FINR, FINA

2
 BAB I
KASUS

A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Kampung Baru, Kartasura, Sukoharjo
No. RM : 00100XXX
Pekerjaan : Buruh
Suku : Jawa
Status : Sudah menikah
Tanggal pemeriksaan : 5 Juli 2022

2. DATA DASAR
Autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan fisik dilakukan di
bangsal lt. 5 Rumah Sakit UNS tanggal 5 Juli 2022 (H-8 Fase Akut).
a. Keluhan Utama
Pasien merasa pusingm kelemahan ekstremitas kiri.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS UNS pada tanggal 28 Juni 2022 dengan

kondisi tidak sadarkan diri akibat jatuh pada dini hari dan dibawa ke RS.

Pasien mengaku mempunyai riwayat darah tinggi. Pasien menyangkal

adanya keluhan BAK dan BAB pasien dirasakan lancar. Tidak ada keluhan
demam, mual, muntah, dan sesak napas pada pasien.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat jatuh : diakui
Riwayat kolesterol : disangkal

3
 Riwayat darah tinggi : diakui
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : diakui, adik pasien
Riwayat kolesterol : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit lain : disangkal

e. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan menu bervariasi sayur, lauk, dan
buah serta minum air putih cukup. Riwayat merokok dan alcohol disangkal.

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien datang dengan menggunakan BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Juli 2022 dengan hasil sebagai berikut:

1. Keadaan Umum
Pasien compos mentis, GCS E4V5M6.
2. Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 163/83 mmHg
b) Nadi : 83 kali/menit
c) Frekuensi nafas : 20 kali/menit

d) Suhu : 37 oC
e) SpO2 : 99%
3. Kepala :
Bentuk mesocephal, jejas (-), nyeri tekan (-).
4. Leher :
Trakea di tengah, simeteris, pembesaran kelenjar

4
 Tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), spasmeotot leher (-)
5. Mata :
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), pupil isokor berbentuk bulat dengan
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya(+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), sklera
ikterik (-/-).
6. Telinga :
Sekret (-/-), darah (-/-)
7. Hidung :
sekret (-), epistaksis (-), septum deviasi (-), sumbatan (-),
8. Mulut :
mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)

9. Thorax :

Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada, kanan dan kiri sama retraksi
intercostal (-)

10. Jantung :
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba dan kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), bising (-)

11. Pulmo :
Depan
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Nyeri tekan (-), benjolan (-)
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
Kanan / kiri : Sonor / sonor
Auskultasi

5
 Kanan / kiri : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-),
ronki basah halus (-/-), wheezing (-/-)

12. Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thoraks
b. Auskultasi : Bising usus (+) 13x/menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
d. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
13. Ekstremitas :
CRT : < 2 detik
Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-),
deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-),
deformitas (-/-)

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
1. Kesadaran dan Fungsi Kognitif
Kesadaran : GCS E4V5M6 (compos mentis)
Fungsi Kognitif : normal
 Atensi : baik, pasien dapat memahami dan mengikuti
instruksi pemeriksa
 Memori : jangka segera, pendek, dan lama baik
 Visuospasial : baik
 Fungsi Eksekutif : baik
 Bahasa : kemampuan berbahasa baik

2. Pemeriksaan Nervus Cranialis

a. N. I : SDE
b. N. II : Visus dalam batas normal, kedua pupil isokor, bentuk bulat, diameter
3 mm/3mm, lapang pandang dalam batas normal
c. N. III, IV, VI :
- Ptosis : (-/-)
- Strabismus : (-/-)

6
 - Ukuran pupil : (3 mm/3 mm)
- Refleks cahaya : (+/+)
- Gerakan bola mata : (+/+)

d. N. V :
- Sensorik V1-V3
- M. Masseter
- Refleks kornea
e. N. VII :
- Kerutan dahi
- Menaikkan alis
- Memejamkan mata
- Lipatan nasolabial
- Kemampuan meringis
f. N. VIII
- Fungsi pendengaran
- Fungsi keseimbangan
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: (+/+)
: ada, simetris
: sama tinggi
: dalam batas normal
: sisi sehat lebih dalam
: sisi sehat lebih lebar
: dalam batas normal
: tes romberg normal, finger to nose normal

g. N. IX, X : arcus faringeus simetris, uvula di tengah

h. N. XI :
Kekuatan M. Trapezius dan M. Sternocleidomastoideus dalam batas normal

i. N. XII :
- Atrofi lidah : (-)
- Fasikulasi : (-)
- Posisi lidah saat diam : simetris
- Posisi lidah saat dijulurkan : ke arah lesi

3. Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)

7
 Kernig : (-)

4. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Kekuatan otot
5/5/5 2/2/2
5/5/5 2/2/2

Tonus otot
normal normal
normal normal

Trofi otot

Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi

5. Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Yang dinilai Kanan Kiri
Refleks Biceps +2 +2
Refleks Triceps +2 +2
Refleks Patella / Quadriceps +2 +2
Refleks Achilles +2 +2

6. Pemeriksaan Refleks Patologis

Yang dinilai Kanan Kiri
Refleks Hoffman - -
Refleks Trommer - -
Refleks Babinski + +
Refleks Chaddock - -
Refleks Oppenheim - -
Refleks Schaffer - -
Refleks Gordon - -
Refleks Gonda dan Stransky - -
Refleks Rossolimo - -

8
 Refleks Mendel Bechtrew - -

7. Pemeriksaan Sensorik
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Rasa Eksteroseptik
Sensasi nyeri superficial Normal Normal Normal Normal
Sensasi suhu Tidak dilakukan
Sensasi raba Normal Normal Normal Normal
Rasa Proprioseptik
Sensasi getar Tidak dilakukan
Sensasi tekan Normal Normal Normal Normal
Sensasi nyeri tekan Normal Normal Normal Normal
Sensasi gerak dan posisi Normal Normal Normal Normal

8. Pemeriksaan Fungsi Otonom

Miksi : dbn
Defekasi : dbn
Salivasi : dbn
Sekresi keringat : dbn

9. Pemeriksaan Fungsi Koordinasi

a. Pemeriksaan koordinasi tanpa keseimbangan
- Tes telunjuk – hidung :
Dextra : dbn
Sinistra : dbn
b. Pemeriksaan keseimbangan
Dalam batas normal
c. Pemeriksaan gait
Dalam batas normal

10. Pemeriksaan Rangsang Nyeri

9
 Yang dinilai Kanan Kiri
Laseque - -
Kernig - -
Patrick - -
Contra-Patrick - -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. . Hasil Laboratorium Darah (28 Juni 2022) di RS UNS
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13.8 g/dl 12.1 - 17.6
Hematokrit 37 % 35 – 45
Trombosit 268 ribu/ul 150 - 450
Leukosit 14.64 Ribu/ul 4.50 - 11.00
Eritrosit 4.58 Juta/ul 4.50 – 5.90
Indeks Eritrosit
MCV 81.2 /UM 80.0 – 96.0
MCH 30.1 pg 28.0 – 33.0
MCHC 37.1 g/dl 33.0 - 36.0
RDW-CV 12.0 % 11.6 – 14.6
NLR 13.54 -
Hitung Jenis
Limfosit 6.6 % 22.0 – 44.0
Monosit 5.3 % 0.0 – 7.0
Neutrofil 87.8 % 55.0 – 80.0
Eosinofil 0.1 % 0.0 – 4.0
Basofil 0.2 % 0.0 – 2.0
Kimia
Glukosa Strip 131 Mg/dl 70 - 140
Sewaktu
Kolestrol total 176 Mg/dl 0 – 200
HDL Kolestrol 59 Mg/dl 30 - 71
LDL 98 Mg/dl

10
 Trigliseride 99 Mg/dl

2. Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa kontras ( 28 Juni 2022) di RS UNS

Kesan:
- Intracerebral hemorrhage ( volume 10,3 ml) pada thalamus kanan, disertai
perifocal edema
- Intraventricular hemorrhage pada ventrikel lateral kanan kiri & III
- Infark pada pons paramedian kanan
- Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
3. Hasil pemeriksaan Radiologi Foto Toraks AP ( 28 Juni 2022) di RS UNS
Kesan:
- Cardiomegali (LV), disertai kalsifikasi arcus aorta
- Gambaran bronchopneumonia

E. ASSESSMENT
1. Klinis : Hemiparese sinistra
2. Topis : Capsula interna dextra
3. Etiologi : Intracerebral hemorrhage

F. TERAPI
Inf. RL 20 tpm
Amlodipin 1x10 mg
Candesartan 1x16 mg
Inj. CIticolin 500 mg/12 jam
Inj. Ondacentron 1 mg/8 jam k/p

G. PROGNOSIS
Tergantung pada ukuran dan volume hematom, serta lokasi terjadinya perdarahan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

11
A. DEFINISI

Stroke merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan adanya defisit
neurologis serebral fokal atau global yang berkembang secara cepat dan
berlangsung selama minimal 24 jam atau menyebabkan kematian yang semata-mata
disebabkan oleh kejadian vaskular, baik perdarahan spontan pada otak (stroke
hemoragik) maupun suplai darah yang inadekuat pada bagian otak (stroke iskemik)
sebagai akibat aliran darah yang rendah, trombosis atau emboli yang berkaitan
dengan penyakit pembuluh darah (arteri dan vena), jantung, dan darah (Ropper dan
Samuel, 2020).

B. EPIDEMIOLOGI

Data di Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus stroke

baik dalam hal kematian, kejadian, maupun kecacatan. Angka kematian
berdasarkan umur adalah: sebesar 15,9% (umur 45-55 tahun) dan 26,8% (umur 55-
64 tahun) dan 23,5% (umur 65 tahun). Penderita laki-laki lebih banyak daripada
perempuan dan profil usia dibawah 45 tahun sebesar 11,8%, usia 45-64 tahun
54,2%, dan usia diatas 65 tahun sebesar 33,5% (Perdossi, 2016).

C. ETIOLOGI

Stroke Hemoragik merupakan akibat dari pembuluh darah yang melemah

kemudian pecah dan menyebabkan pendarahan di sekitar otak. Darah yang keluar
kemudian terakumulasi dan menekan jaringan sekitar otak. Hal ini disebabkan
karena dua hal, yaitu anuerisma dan arteriovenous malformation. Anuerisma
merupakan pembuluh darah lemah yang membentuk balon yang jika dibiarkan akan
menyebabkan ruptur dan berdarah hingga ke otak. Sedangkan arteriovenous
malformation merupakan sekelompok pembuluh darah yang terbentuk secara
abnormal dan salah satu satu dari pembuluh darah itu dapat mengalami ruptur dan
meyebabkan darah masuk ke otak, biasanya terjadi karena hipertensi,
aterosklerosis, kebiasaan merokok dan faktor usia. Ada dua tipe stroke hemoragik,
yaitu intracerebral hemmorhage dan subarachnoid hemorrhage (American Stroke
Asociation, 2016; Becske et al., 2016). Intracerebral hemorrhage (ICH) biasanya
disebabkan hipertensi yang meyebabkan kerusakan pada dinding pembuluh darah,

12
 disfungsi autoregulatori dengan aliran otak yang berlebihan, arteriopati, aneurisma
11 intracranial (biasanya juga terjadi pada pendarahan subarachnoid), arteriovenous
malformation ( penyebab pada 60% kasus), trombosis vena sinus serebral dan
infark vena, tumor otak (<5% kasus ICH) dan tumor SSP primer, dan penyalahan
penggunaan obat (Liebeskind et al., 2016).

D. PATOFISIOLOGI

Pada perdarahan intraserebral, perdarahan masuk ke dalam parenkim otak

akibat pecahnya arteri penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah
superficial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya
berupa anyaman kapiler. Hal ini dapat disebabkan oleh diathesis perdarahan dan
penggunaan antikoagulan seperti heparin, hipertensi kronis, serta aneurisma.

Masuknya darah ke dalam parenkim otak menyebabkan terjadinya

penekanan pada berbagai bagian otak seperti serebelum, batang otak, dan
thalamus. Darah mendorong struktur otak dan merembes ke sekitarnya bahkan
dapat masuk ke dalam ventrikel atau ke rongga subaraknoid yang akan bercampur
dengan cairan serebrospinal dan merangsang meningen. Hal ini menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial yang menimbulkan tanda dan gejala seperti nyeri
kepala hebat, papil edema, dan muntah proyektil (Ropper et al, 2014).

E. KLASIFIKASI
Terdapat 2 tipe stroke, yaitu stroke iskemik (clot) dan stroke hemoragik
(perdarahan), sekitar 87% stroke merupakan stroke iskemik dan 13% stroke
hemoragik. Stroke iskemik terjadi sebagai hasil dari obstruksi pada pembuluh darah
membawa darah ke otak (CDC, 2020). Pada pasien didapatkan adanya kesan
Intracerebral hemorrhage ( volume 10,3 ml) pada thalamus kanan dalam CT Scan
kepala tanpa kontras menunjukan stroke yang dialami merupakan stroke
perdarahan.

F. MANIFESTASI KLINIS

Menurut (Junaidi, 2011) tanda dan gejala klinis stroke hemoragik adalah

13
 sebagai berikut :
a. Tanda dan gejala perdarahan intraserebral:
1) Sakit kepala, muntah, pusing (vertigo), gangguan kesadaran.
2) Gangguan fungsi tubuh (deficit neurologis), tergantung lokasi perdarahan.
3) Bila perdarahan ke kapsula interna (perdarahan kapsuer), maka akan
ditemukan hemiparase kontralateral, hemiplegia, koma (bila perdarahan
luas).
4) Perdarahan luas/massif ke otak kecil/serebelum maka akan ditemukan
ataksia serebelum (gangguan koordinasi), nyeri kepala di oksipital, vertigo,
nistagmus, dan disartri.
b. Tanda dan gejala Perdarahan Subarakhnoid :
1) Sakit kepala mendadak dan hebat dimulai dari leher.
2) Nausea dan vomiting (mual dan muntah)
3) Fotofobia (mudah silau)
4) Paresis saraf okulomotorius, pupil anisokor, perdarahan retina pada
funduskopi.
5) Gangguan otonom (suhu tubuh dan tekanan darah naik)
6) Kaku leher/kuduk (meningismus), bila pasien masih sadar.
7) Gangguan kesadaran berupa rasa kantuk (somnolen) sampai kesadaran
hilang.

G. DIAGNOSIS

Pengekan diagnosis pada pasien dengan stroke adalah membedakan antara

stroke iskemik dan hemorrhagik, karena keduanya memiliki terapi yang berbeda.
Diagnosis stroke dapat diawali dengan anamnesis, dilanjutkan dengan pemeriksaan
fisik, serta pemeriksaan penunjang. Dapat digunakan sistem skoring untuk
membedakan antara stroke iskemik dan hemorrhagik. Sebuah penelitian oleh Weir,
menunjukkan sistem Siriraj Stroke Score memiliki sensitivitas sebesar 70% dan
spesifisitas sebesar 64% dengan akurasi sebesar 64% untuk mendiagnosis stroke
hemorrhagik. Selain itu, penelitian lain juga menunjukkan sensitivitas sebesar 50%
untuk perdarahan dan 58% untuk infark, dan akurasi 54,2% pada diagnosis stroke
(Weir et al, 1994: Ogun et al, 2002).

14
 Gambar 2.1 Siriraj Stroke Score
Menurut (Wijaya & Putri, 2013) pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan ialah sebagai berikut:

a. Angiografi Cerebral

b. Lumbal Pungsi

c. CT Scan

d. MRI

e. USG Doppler

f. EEG

H. TATALAKSANA

Menurut (Tarwoto & Wartonah, 2015) penatalaksanaan stroke terbagi atas :

1) Pada fase akut
a) Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena penurunan
kesadaran atau mengalami disfagia. Terapi cairan ini penting untuk
mempertahankan sirkulasi darah dan tekanan darah. The American Heart
Association sudah menganjurkan normal saline 50 ml/jam selama jam-jam
pertama dari stroke iskemik akut. Segera setelah stroke hemodinamik stabil,
terapi cairan rumatan bisa diberikan sebagai KAEN 3B/KAEN 3A. Kedua
larutan ini lebih baik pada dehidrasi hipertonik serta memenuhi kebutuhan
hemoestasis kalium dan natrium. Setelah fase akut stroke, larutan rumatan

15
 bisa diberikan untuk memelihara hemoestasis elektrolit, khususnya kalium
dan natrium.
b) Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami
gangguan aliran darah ke otak. Sehingga kebutuhan oksigen sangat penting
untuk mengurangi hipoksia dan juga untuk mempertahankan metabolism
otak. Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator,
merupakan tindakan yang dapat dilakukan sesuai hasil pemeriksaan analisa
gas darah atau oksimetri
c) Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
Peningkatan intra cranial biasanya disebabkan karena edema serebri, oleh
karena itu pengurangan edema penting dilakukan misalnya dengan
pemberian manitol, control atau pengendalian tekanan darah
d) Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah
e) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
f) Evaluasi status cairan dan elektrolit
g) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah
resiko
injuri
h) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung dan
pemberian makanan
i) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
j) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil,
fungsi
sensorik dan motorik, nervus cranial dan reflex
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat
b) Program manajemen bladder dan bowel
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi (ROM)
d) Pertahankan integritas kulit
e) Pertahankan komunikasi yang efektif
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g) Persiapan pasien pulang
3) Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume

16
lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikuloperitoneal bila ada hidrosefalus obstrukis akut.
4) Terapi obat-obatan
a) Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium
b) Diuretic : manitol 20%, furosemid
c) Antikolvusan : fenitoin

17
 DAFTAR PUSTAKA

Becske, T., Jallo, G.I., Lutsep, H.L., Berman, S.A., Kirshner, H.S., Talavera,
F.,2016. Subarachnoid Hemorrhage. Medscape Neurology,
http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview - diakses pada
tanggal 4 Juli 2022.
Center for Disease Control and Prevention. Stroke. https://www.cdc.gov/stroke/ -
diakses pada tanggal 4 Juli 2022.
Junaidi, iskandar. (2011). stroke Waspadai Ancamannya. Salemba Medika.
Liebeskind, D.S., Talavera, F., Kirshner, H.S., Lutsep, H.L., Saver, J.L.,
2016.Intracranial Hemorrhage. Medscape Neurology,
http://emedicine.medscape.com/article/1163977-overview - diakses pada
tanggal 4 Juli 2022.
Ogun SA, Oluwole O, Fatade B, Ogunseyinde AO, Ojini FI, Odusote KA.
Comparison of Siriraj Stroke Score and the WHO criteria in the clinical
classification of stroke subtypes. African Journal of Medicine and
Medical Sciences. 2002 Mar;31(1):13-6.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (2016). Panduan praktik klinis
neurologi. Jakarta: PERDOSSI
Ropper AH, Samuels MA (2020). Cerebrovascular Diseases. Adam and Victor’s
Principles of Neurology 9th edition. New York: McGraw Hill; pp: 746.
Tarwoto, & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan
(5th ed.). Salemba Medika
Weir CJ, Muir K, Grosset DG, Lees KR, Murray GD, Adams FG. Poor accuracy of
stroke scoring systems for differential clinical diagnosis of intracranial
haemorrhage and infarction. The Lancet. 1994 Oct 8;344(8928):999-
1002.
Wijaya, A. ., & Putri, Y. M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2. Nuha Medika.

18