BAGIAN ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2018

UNIVERSITAS HASANUDDIN

Primary Bone Tumor Distal Femur Dextra Suspek Osteokondroma

OLEH :

Mohamad Radhi bin Mohd Ariffin C11112810

Adib Luqman bin Azmi C11112814
Nurathifah binti Mohd Zaki C11112828
Ainul Baraah binti Kamarudin C11112829
Nur Afifah binti Mohd Nor C11112841
Nurul Safiah Hamizah Binti Suhaimi C11112809
Nurul Dhiya Binti Hasanuddin C11112833
Nurhaziqah Binti Roslan C11112835

RESIDEN PEMBIBING :
dr. Vicky William
dr. Ricky Marasi Tambunan

SUPERVISOR PEMBIMBING :
dr. Dewi Kurniati, M.Kes, Sp.OT

DIBAWAKAN DALAM RANGKA

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa: Nama/NIM :

1. Mohamad Radhi bin Mohd Ariffin C11112810

2. Adib Luqman bin Azmi C11112814
3. Nurathifah binti Mohd Zaki C11112828
4. Ainul Baraah binti Kamarudin C11112829
5. Nur Afifah binti Mohd Nor C11112841
6. Nurul Safiah Hamizah Binti Suhaimi C11112809
7. Nurul Dhiya Binti Hasanuddin C11112833
8. Nurhaziqah Binti Roslan C11112835

Judul Case Report: Primary Bone Tumor Distal Femur Dextra Suspek
Osteokondroma
Telah menyelesaikan tugas tersebut dalam rangka kepaniteraan klinik pada
bagian Orthopedi dan Traumatologi dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin,.

Makassar, Januari 2018

Residen Pembimbing I Residen Pembimbing II

dr. Vicky William dr. Ricky Marasi Tambunan

Supervisor Pembimbing

dr. Dewi Kurniati, M.Kes, Sp.OT

Mengetahui,
Ketua Departemen Orthopedi dan Traumatologi
Fakultas Kedokteran

4
 BAB 1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. I

 Umur : 27 tahun

 Masuk : 20 Desember 2017

 No. Rekam Medik : 090789

 Alamat : Jl Bontoloe

 MRS : Poli RS Universitas Hasanudin

II. ANAMNESIS (autoanamnesis, tanggal 20 Desember 2017)

 Keluhan Utama :

Benjolan pada paha kanan

 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien masuk Rumah Sakit UNHAS dengan keluhan benjolan pada

paha kanan. Keluhan ini dialami sejak 20 tahun yang lalu, dirasakan

main lama makin membesar. Keluhan ini kadang disertai rasa nyeri

terutama pada saat berjalan dan melakukan aktivitas, dan dirasakan

berkurang bila duduk diam. Benjolan ini pada awalnya muncul

dengan ukuran sebesar 3x3cm. Ukuran benjolan sekarang adalah

10x10cm. Riwayat demam dan riwayat penurunan berat badan

disangkal.

5
 Riwayat trauma tidak ada, riwayat pengobatan tidak ada.

 Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat benjolan di tempat lain tidak ada. Riwayat batuk lama tidak

ada. Riwayat hipertensi tidak ada, diabetes mellitus tidak ada.

Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIS

 Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Pernafasan : 18 x/menit

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36.6 oC

Pupil : isokor, Ø 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+

Mata : Konjungtiva palpebral pucat (-/-), sklera ikterik (-/-

Kulit : tidak ada kelainan

Thorax : Bunyi Jantung I/II murni regular, pernafasan

vesikuler ronki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen : Datar, simetris, peristaltic normal.

6
 Genitalia Eksterna : tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior : lihat status lokalis

Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan

SECONDARY SURVEY

 Status Lokalis

Regio Right Thigh

 Look : Deformitas (-) , swelling (+), hematoma (-), wound (-)

 Feel : Teraba benjolan paha kanan bawah, konsistensi keras,

Permukaan rata, immobil, Batas tegas, tidak ada nyeri

tekan, Ukuran 10cm x 10cm, Warna kulit sama dengan

sekitar, teraba hangat seperti jaringan sekitarnya.

 ROM : Gerak aktif dan pasif hip joint dalam batas normal

Gerak aktif dan pasif knee joint dalam batas normal

 NVD : Sensibilitas baik. Pulsasi dari arteri tibialis posterior dan

arteri dorsalis pedis teraba. CRT < 2 detik.

7
IV. GAMBARAN KLINIS

8
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (tanggal 28/12/2017)

Komponen Hasil Nilai Rujukan

HB 13,5 12,00-16,00 gr/dl

RBC 4,74 4,00-6,00 . 10^6/ul

WBC 6,81 4,00-10,00 . 10^3/ul

PLT 215 140-400 . 10^3/ul

Neut 63,0 52,0-75,0 %

Lymph 1,82 20,0-40,0 %

Mono 0,36 2,00-8,00 . 10^3/ul

Eo 0,30 1,00-3,00 . 10^3/ul

Baso 0,02 0,00-0,10 . 10^3/ul

CT/BT 7/3 4-10/3-7

9
VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

FOTO RADIOLOGI PRE OPERASI ( 08 Disember 2017 )

Foto Radiologi : Foto Femur Dextra AP/Lateral

Hasil Pemeriksaan :

 Alignment pembentuk Os Femur Dextra Intak

 Tidak tampak fraktur dan destruksi tulang

 Tampak bayangan luscen setinggi os femur distal

10
  Mineralisasi tulang baik

 Celah sendi yang tervisualisasi baik

 Jaringan lunak sekitar kesan swelling

 Terpasang drain dengan ujung tip tidak tervisualisasi

Kesan :

-Sudah tidak tampak lagi densitas massa

-Emfisema subkutis 1/3 distal os femur dextra

-Terpasang drain

FOTO RADIOLOGI POST OPERASI Biopsi (04 Januari 2018)

Foto Radiologi : Foto Femur Dextra AP/Lateral

11
Hasil Pemeriksaan :

 Alignment pembentuk Os Femur Dextra Intak

 Tidak tampak fraktur dan destruksi tulang

 Tampak bayangan luscen setinggi os femur distal

 Mineralisasi tulang baik

 Celah sendi yang tervisualisasi baik

 Jaringan lunak sekitar kesan swelling

 Terpasang drain dengan ujung tip tidak tervisualisasi

Kesan :

12
-Sudah tidak tampak lagi densitas massa

-Emfisema subkutis 1/3 distal os femur dextra

-Terpasang drain

VII. RESUME

Perempuan, 27 tahun masuk Rumah Sakit UNHAS dengan keluhan

benjolan pada paha kanan. Keluhan ini dialami sejak 20 tahun yang lalu,

dirasakan main lama makin membesar. Keluhan ini kadang disertai rasa nyeri

terutama pada saat berjalan dan melakukan aktivitas, dan dirasakan berkurang bila

duduk diam. Benjolan ini pada awalnya muncul dengan ukuran sebesar 3x3cm.

Ukuran benjolan sekarang adalah 10x10cm. Dari pemeriksaan fisis didapatkan

kesadarann compos mentis, tekanan darah adalah 110/70 mmHg, pernafasan 18

x/menit, nadi 88 x/menit, suhu badan 36.6 oC. Pupil pasien isokor, Ø 3 mm/3 mm,

refleks cahaya +/+, konjungtiva palpebral pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), kulit

tidak ada kelainan. Pada thorax bunyi jantung I/II murni regular, pernafasan

vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-). Abdomen datar, simetris, peristaltic normal.

Genitalia eksterna tidak ada kelainan, ekstremitas superior tidak ada kelainan dan

ekstremitas inferior lihat pada status lokalis. Pada status lokalis didapatkan regio

Distal Femur Dextra

 Status Lokalis

Regio Right Thigh

13
  Look : Deformitas (-) , swelling (+), hematoma (-), wound (-)

 Feel : Teraba benjolan paha kanan bawah, konsistensi keras,

Permukaan rata, immobil, Batas tegas, tidak ada nyeri

tekan, Ukuran 10cm x 10cm, Warna kulit sama dengan

sekitar, teraba hangat seperti jaringan sekitarnya.

 ROM : Gerak aktif dan pasif hip joint dalam batas normal

Gerak aktif dan pasif knee joint dalam batas normal

 NVD : Sensibilitas baik. Pulsasi dari arteri tibialis posterior dan

arteri dorsalis pedis teraba. CRT < 2 detik.

Dari pemeriksaan radiologi, foto shoulder sinistra AP/Oblique/Y view didapatkan:

 Alignment Sinistra Intak

 Tampak lesi litik dan sklerotik batas relatif tegas bertumbuh keluar

menjahui sendi dan memberikan gambaran bunga kol

 Mineralisasi tulang baik

 Celah sendi yang tervisualisasi kesan baik

 Jaringan lunak sekitarnya kesan baik

VIII. DIAGNOSIS

Primary Bone Tumor Distal Femur Dextra Suspek Osteokondroma

IX. PENATALAKSANAAN

14
  Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ intravena

X. PLANNING

 Biopsi eksisi (tanggal 3 Januari 2018)

 X-ray Post operasi Femur Dextra AP/L

15
 BAB 2

PEMBAHASAN

I. Pendahuluan

Neoplasma adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-

sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Istilah tumor sering digunakan sebagai

pengganti neoplasma, walaupun sebenarnya kurang tepat, karena tumor hanya

berarti benjolan. Insiden neoplasma tulang lebih jarang bila dibandingkan dengan

neoplasma jaringan lunak.1

Neoplasma dapat dikatakan ganas apabila memiliki kemampuan untuk

mengadakan sebaran ke tempat atau organ lain. Neoplasma tulang primer

merupakan neoplasma yang berasal dari sel yang membentuk jaringan tulang

sendiri, dikatakan sekunder apabila merupakan anak sebar dari organ lain.2 Dari

seluruh tumor tulang primer, 65,8% bersifat jinak dan 34,2% bersifat ganas.

Perbandingan insidens tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama. Tumor

jinak primer tulang yang sering ditemukan adalah osteoma 39,3%, osteokondroma

32,5%, kondroma 9,8% dan sisanya tumor jinak yang lain.1

Osteokondroma atau eksostosis adalah pertumbuhan tulang rawan yang

membentuk tonjolan di daerah metafisis. Tonjolan ini menimbulkan

pembengkakan atau gumpalan. Kelainan ini selalu muncul di daerah metafisis dan

tulang yang sering terkena adalah ujung distal femur, ujung proksimal tibia dan

humerus.2 Kelainan ini diturunkan secara autosom dominan pada salah satu dari

16
eksostosis. steoklas pada proses pemugaran metafisis selama pertumbuhan

memanjang.2

Menurut klasifikasi WHO, lesi pada osteochondroma didefinisikan sebagai

penonjolan tulang yang muncul di bagian permukaan luar tulang, penonjolan

tulang ini ditutupi (diliputi) oleh cartilago. Tumor ini mengandung komponen

tulang (osteosit) dan tulang rawan (chondrosit).2

Osteochondroma terjadi pada 3% populasi umum dan ini menyumbang

lebih dari 30% dari seluruh tumor jinak tulang dan 10-15% dari keseluruhan

tumor tulang. Osteochondroma biasanya ditemukan pada anak dan remaja dan

jarang pada infant dan bayi baru lahir.2

II. Definisi

Osteokondroma berasal dari kata osteon yang berarti tulang dan

chondroma yang berarti tumor jinak atau pertumbuhan menyerupai tumor yang

terdiri dari tulang rawan hialin matur, sehingga osteokondroma dapat

didefinisikan sebagai tumor jinak pada tulang yang terdiri dari penonjolan tulang

dewasa yang dilapisi tulang rawan yang menonjol dari kontur lateral tulang

endokondral. Osteokondroma dapat disebut juga sebagai kondrosteoma atau

osteokartilagenous eksotosis.1 Osteokondroma atau dikenal juga dengan

eksostosis dapat terjadi dalam bentuk lesi soradis yang soliter atau dalam bentuk

lesi yang luas sebagai bagian dari sindrom eksostosis herediter multiple yang

bersifat autosomal dominan. Eksostosis biasanya ditemukan ada akhir usia anak-

17
anak atau pada usia remaja.1 Osteokondroma merupakan tumor jinak tersering

kedua (32,5%) dari seluruh tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada

remaja yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda. Sebagian besar dari

penderita tumor ini biasanya tanpa gejala (asimptomatik) , gangguan yang sering

muncul biasanya menyebabkan gejala mekanik tergantung lokasi dan ukuran dari

tumor tersebut.2

Gambar 1. Perkembangan dari osteokondroma, dimulai dari kartilago epifisial

Sebagai lesi jinak, osteochondroma tidak memiliki kecenderungan untuk
metastasis. Dalam kurang dari 1% dari osteochondromas soliter, degenerasi
ganas dari tutup tulang rawan ke chondrosarcoma sekunder telah dijelaskan dan
biasanya ditandai dengan pertumbuhan awal tumor, lesi baru terasa sakit, atau
pertumbuhan yang cepat dari lesi.1

III. Anatomi dan Fisiologi

Tulang dalam garis besar terbagi atas tulang panjang, tulang pendek dan

tulang pipih. Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna

dan humerus dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan

dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan daerah yang sangat

sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh kerana daerah ini

18
merupakan daerah metabolic yang aktif dan banyak pembuluh darah. Kerusakkan

atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan

kelainan pertumbuhan tulang. 2

Tulang pendek juga dibentuk oleh model prekursor tulang rawan yang sama

seperti tulang panjang. Namun, mereka cenderung memiliki bentuk dan fungsi

yang unik. Mereka kurang tinggi secara keseluruhan daripada tulang panjang

Seperti tulang panjang, mereka memiliki cangkang korteks di pinggiran dan

abagian dalam trabekuler. Mereka bervariasi dalam ukuran dan bentuk..Contoh

dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang carpal.2

Tulang pipih berbedas epenuhnya dalam asal embriologisnya. Berasal dari

lembaran jaringan mesenchymal, rata tulang tidak pernah melalui model

kartilaginous. Lembar mesenchymal mengeras dan mengatur dan akhirnya

dikerasan. Mereka tumbuh dari pertumbuhan membran atau periosteal.Mereka

terdiri dari cangkang korteks dengan interior cancellous dan seringkali luas dan

datar. Merekamemberikan perlindungan (misalnya tengkorak) dan juga

menawarkan permukaan datar yang rata untuk keterikatan otot (misalnya,tulang

belikat).Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan

tulang pelvis.2

Kartilago memegang peranan penting dalam pertumbuhan panjang tulang dan

membagi beban tubuh. Tulang bertambah panjang akibat proliferasi sel kartilago

di lempeng epifisis. Selama pertumbuhan dihasilkan sel-sel tulang rawan

(kondrosit) baru melalui pembelahan sel di batas luar lempeng yang berdekatan

19
dengan epifisis. Saat kondrosit baru sedang dibentuk di batas epifisis, sel-sel

kartilago lama ke arah batas diafisis membesar. Kombinasi proliferasi sel

kartilago baru dan hipertrofi kondrosit matang menyebabkan peningkatan

ketebalan (lebar) tulang untuk sementara. Penebalan lempeng tulang ini

menyebabkan epifisis terdorong menjauhi diafisis. Matriks yang mengelilingi

kartilago tua yang hipertrofi dengan segera mengalami kalsifikasi.2

Osteoklas kemudian membersihkan kondrosit yang mati dan matriks

terkalsifikasi yang mengelilinginya, daerah ini kemudian diinvasi oleh osteoblas-

osteoblas yang berkerumun ke atas dari diafisis, sambil menarik jaringan kapiler

bersama mereka. Penghuni baru ini meletakkan tulang di sekitar bekas sisa-sisa

kartilago yang terpisah-pisah sampai bagian dalam kartilago di sisi diafisis

lempeng seluruhnya diganti oleh tulang. Apabila proses osifikasi telah selesai,

tulang di sisi diafisis telah bertambah panjang dan lempeng epifisis telah kembali

ke ketebalan semula. Kartilago yang diganti oleh tulang di ujung diafisis lempeng

memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan kartilago baru di ujung

epifisis lempeng.2

20
 Gambar 2 : ossifikasi endokondral

IV. Etiologi

Osteochondroma tulang kemungkinan besar disebabkan oleh salah satu

cacat bawaan atau trauma perichondrium yang yang menghasilkan herniasi dari

fragmen lempeng epifisis pertumbuhan melalui manset tulang periosteal.

Meskipun etiologi pasti dari pertumbuhan ini tidak diketahui, sebagian perifer

fisis diduga mengalami herniasi dari lempeng pertumbuhannya. Herniasi ini

mungkin idiopatik atau mungkin hasil dari trauma atau defisiensi dari cincin

perichondrial. Apapun penyebabnya, hasilnya adalah perpanjangan yang abnormal

dari tulang rawan metaplastik yang merespon faktor-faktor yang merangsang

lempeng pertumbuhan dan dengan demikian menghasilkan pertumbuhan yang

exostosis.2

Pulau -pulau tulang rawan mengatur ke dalam struktur yang mirip dengan

epiphysis Karena ini metaplastic cartilage dirangsang, terjadi pembentukan tulang

enchondral, dan terjadi pengembangan tangkai tulang. Histologi tulang rawan

21
mencerminkan, zona klasik didefinisikan diamati dalam pertumbuhan dari

lempeng yaitu yaitu, zona proliferasi, columniation, hipertrofi, kalsifikasi, dan

pengerasan. Teori ini diperkirakan untuk menjelaskan temuan klasik dari

osteochondroma terkait dengan pertumbuhan lempeng dan berkembang jauh dari

fisis untuk tetap menjaga kelangsungan medulernya. Karyotyping genetik telah

menyarankan bahwa kelainan genetik direproduksi berhubungan dengan

pertumbuhan jinak dan bahwa mereka benar-benar dapat mewakili proses

neoplastik sejati, bukan yang reaktif. Penelitian ini masih pada tahap awal, dan

membutuhkan penyelidikan lebih lanjut.1,2

V. Epidemiologi

Frekuensi aktual osteochondroma tidak diketahui karena banyak yang

tidak didiagnosis. Kebanyakan ditemukan pada pasien lebih muda dari 20 tahun,

Rasio laki-perempuan adalah 3:1. Osteochondroma dapat terjadi dalam setiap

tulang yang mengalami pembentukan tulang enchondral, tetapi mereka yang

paling umum di sekitar lutut.

seperti pada gambar di bawah.

22
 Gambar 3. Epidemiologi dari osteokondroma.4

Osteokondroma biasanya mengenai pada daerah metafisis tulang panjang,

dan tulang yang sering terkena adalah ujung distal femur (30%), ujung proksimal

tibia (20%), dan humerus (2%). Osteokondroma juga dapat mengenai tulang

tangan dan kaki (10%) serta tulang pipih seperti pelvis (5%) dan scapula (4%)

walaupun jarang. Osteokondroma terdiri dari 2 tipe yaitu tipe bertangkai

(pedunculated) dan tipe tidak bertangkai(sesile). Tulang panjang yang terkena

biasanya tipe bertangkai sedangkan di pelvis adalah tipe sesile. Tumor bersifat

soliter dengan dasar lebar atau kecil seperti tankai dan bila multiple dikenal

sebagai diafisial aklasia (eksostosis herediter multiple) yang bersifat herediter dan

diturunkan secara dominan gen mutan.2

VI. Manifestasi Klinis

Osteokondroma merupakan tumor jinak tersering kedua (32,5%) dari

seluruh tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada remaja yang

23
pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda. Gejala nyeri terjadi bila terdapat

penekanan pada bursa atau jaringan lunak sekitarnya. Benjolan yang keras dapat

ditemukan pada daerah sekitar lesi. Lokasi osteokondroma biasanya pada daerah

metafisis tulang panjang khususnya femur distal, tibia proksimal dan humerus

proksimal. Osteokonroma juga dapat ditemukan pada tulang scapula dan ilium.

Tumor bersifat soliter dengan dasar lebar atau kecil seperti tangkai dan bila

multiple dikenal sebagai diafisial aklasia (eksostosis herediter multiple) yang

bersifat herediter dan diturunkan secara dominan gen mutan. Bergantung pada

lokasi asal dan ukurannya, Osteokonroma dapat menyebabkan bursitis, nyeri atau

gejala neurovascular kompromi. Selain itu, fraktur di tangkai osteokondroma telah

didapatkan dalam beberapa kasus karena pukulan langsung atau tidak langsung

otot atau luka tendon, tetapi sebagian besar lokasinya adalah di sekitar sendi

lutut.7

Osteochondroma biasanya tanpa gejala dan oleh karena itu, satu-satunya

gejala klinis yang sering didapatkan adalah pertumbuhan lambat massa tumor

tanpa adanya rasa nyeri pada tulang yang terlibat.Namun, gejala yang signifikan

mungkin terjadi akibat adanya komplikasi seperti patah tulang, deformitas tulang,

atau masalah mekanis sendi. Osteokondroma bisa terjadi di dekat saraf atau

pembuluh darah dan yang paling umum arteri dan saraf poplitea. Tungkai yang

terkena osteokondroma sering memperlihatkan gejala mati rasa, lemah,

kehilangan denyut nadi atau adanya perubahan warna. Meskipun jarang,

perubahan periodic dalam aliran darah juga bisa terjadi. Kompresi vascular,

thrombosis arteri , aneurisma, pembentukan pseudoaneurisma, dan thrombosis

24
vena adalah komplikasi yang umum dan menyebabkan klaudikasi, nyeri, iskemia

akut, dan tanda-tanda flebitis sedangkan kompresi saraf terjadi sekitar 20%

pasien. Tumornya bisa ditemukan di bawah tendon,yang mengakibatkan nyeri

pada saat melakukan pergerakandan seterusnya menyebabkan pembatasan

gerakan sendi. Rasa nyeri juga bisa ada sebagai akibat peradangan bursal atau

pembengkakan atau bahkan karena fraktur pada dasar tangkai tumor. Umumnya,

fungsi normal dan gerakan bisa dibatasi dan asimetri bisa di[erhatikan pada

pertumbuhan osteokondroma yang perlahan dan ke dalam. Tanda klinis

pembentukan keganasan adalah nyeri , bengkak dan pembesaran massa tumor.8

Sindroma Exostosis Multiple Herediter ( HME) biasanya hadir pada

dekade pertama kehidupan atau bahkan di bayi baru lahir.Manifestasinya meliputi

pertumbuhan tungkai terbantut dengan ketinggian yang normal, valgu

pergelangan kaki, genu valgum, dan anomali deviasi radio dan ulnar. Pasien

mungkin hadir dengan metakarpal, metatarsal dan pemendekan phalang,

anisomelia, coxa valga, skoliosis dan asimetri pada korset dada dan panggul.

Subluksasi talus atau pinggul adalah gejala yang umum. Sinostosis Tibiofibular

juga bisa terjadi. Sindroma kompresi spinal juga bisa dilihat. Lesi yang timbul di

kepala dan leher mungkin saja terjadi disertai dengan asimetri wajah dan disfungsi

tubuh masseter. Osteochondroma yang tumbuh di bagian dalam tubuh dapat

menyebabkan luka pada visera seperti hemothorax, obstruksi intenstine atau

saluran kencing dan disfagia.8

25
 Gambar 4. Gambaran klinis osteokondroma. Benjolan ini akan
terlihat lebih kecil dibanding dengan yang ditemukan pada
pemeriksaan fisik, karena sebagian besar tumor ini diliputi oleh tulang
rawan.6

(a) (b
)
Gambar 5. (a) Pasien dengan benjolan yang besar di atas lutut disebabkan oleh
cartilage-capped exostosis 5 (b)gambaran foto radiologi menunjukkan adanya
cartilage-capped exostosis.

26
Gambar 6. Osteochondroma (a) Seorang gadis muda menampakkan benjolan ini
di kakinya. Rasanya sulit rasanya. (b) pemeriksaan sinar-X menunjukkan ciri
khas dari exostosis cartilage-capped yang besar; tentu saja tutup tulang rawan
tidak terlihat pada x-ray kecuali jika dikalsifikasi. (c) Bagian histologis dari
eksostosis dengan tutup kartilago berwarna gelap.9

27
 Gambar 7. (a), Fraktur osteochondroma femoralis (panah); (b), Angiografi:
trombosis palsu aneurisma menyimpang arteri popilteal (panah); (c),Massa
berdenyut paha (panah).8

VII. Diagnosis

a) Anamnesis

Anamnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma

sebelumnya. Perlu pula ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang

menderita penyakit yang sejenis misalnya diafisial aklasia yang bersifat

herediter.6

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah6 :

1. Umur

Umur penderita sangat penting untuk diketahui karena banyak tumor

tulang yang mempunyai kekhasan dalam umur terjadinya, misalnya

osteogenik sarcoma ditemukan pada anak sampai sebelum dewasa

muda, konrosarkoma pada umur 40 tahun, giant cell tumor jarang

ditemukan di bawah umur 20 tahun.

28
 2. Lama dan perkembangan (progresifitas) tumor

Tumor jinak biasanya berkembang secara perlahan dan bila terjadi

perkembangan yang ceat dalam waktu singkat atau suatu tumor yang

jinak tiba-tiba menjadi besar maka perlu dicurigai adanya keganasan

3. Nyeri

Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Adanya nyeri

menunjukkan tanda ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke

jaringan sekitarnya, perdarahan atau degenerasi.

4. Pembengkakan

Kadang-kadang penderita mengeluhkan adanya suatu pembengkakan,

yang timbul ecara perlahan-lahan dalam jangka waktu yang lama atau

secara tiba-tiba.

b) Pemeriksaan Fisik/Klinis

1. Lokasi

Beberapa jenis tumor mempunyai lokasi yang klasik dan tempat-

tempat predileksi tertentu seperti di daerah epifisis, metafisis tulang ,

atau menyerang tulang-tulang tertentu misalnya osteoma pada daerah

tengkorak, osteogenic sarcoma pada daerah metafisis, osteoblastoma di

daerah vertebra.

2. Besar, bentuk, batas dan sifat tumor

Tumor yang kecil kemungkinan suatu tumor jinak, sedangkan tumor

yang besar kemungkinan adalah tumor ganas. Penting pula

29
 diperhatikan bentuk tumor apakah disertai pelebaran pembuluh darah

atau ulkus yang merupakan karakteristik suatu tumor ganas. Tanda-

tanda efusi sendi mungkin dapat ditemukan pada tumor yang

berdekatan dengan sendi.

3. Gangguan pergerakan sendi

Pada tumor yang besar di sekitar sendi akan memberikan gangguan

pada pergerakan sendi.

4. Spasme otot dan kekakuan tulang belakang

Apabila tumor terdapat pada daerah tulang belakang, baik jinak atau

ganas, dapat memberikan spasme /kekakuan otot tulang belakang

5. Fraktur patologis

Beberapa tumor ganas dapat memberikan komplikasi fraktur patologis

oleh karena terjadi kerapuhan pada tulang sehingga penderita akan

datang dengan gejala fraktur

6. Tumpukan tulang mungkin disebabkan oleh perkembangan tulang

yang salah, luka, radang atau tumor9 :

- Ukuran : benjolan yang menempel pada tulang, atau benjolan yang

semakin besar, hampir selalu merupakan tumor.

- Situs: benjolan pada metafisis paling mungkin terjadi menjadi

tumor; benjolan pada diaphysis mungkin terjadi fraktur kalus,

radang tulang baru atau tumor.

- Bentuk: tumor jinak memiliki definisi yang jelas batas; tumor

ganas, inflamasi benjolan dan kalus memiliki tepi yang tidak jelas.

30
 - Konsistensi: tumor jinak terasa sangat keras; Sebuah tumor ganas

sering terasa kenyal.

- Kelembutan: kelembutan ditandai menunjukkan adanya lesi

inflamasi, infeksi atau bahkan mungkin tumor ganas.

c) Pemeriksaan Neurologis

Bila terdapat gejala gangguan neurologis pada penderita , maka

pemeriksaan neurologis perlu dilakukan secara cermat untuk menentukan

apakah gangguan ini timbul oleh karena penekanan tumor pada saraf

tertentu.6 Contoh pada Osteokondroma Proximal Femur dapat ditemukan

Sciatic Nerve Compression.9

d) Pemeriksaan Radiologi

 FOTO POLOS

Pada pemeriksaan radiologi, foto polos adalah pemeriksaan

pertama yang diperlukan dan bisa menjadi karakteristik dan penunjang

bagi lesi pada osteochondroma. Sebuah osteochondroma muncul sebagai

tangkai(stalk) atau tonjolan datar(flat protuberance) yang muncul dari

permukaan tulang. Dan kadang-kadang, lesi tersebut bisa itu berakhir

sebagai formasi seperti kait(hook). Ini menunjukkan kecenderungan pada

metafisis dan titik pelekatan tendon pada tulang panjang. Pada lesi

osteochondroma marginnya biasanya jelas dan jarang tidak

beraturan(irregular), meskipun tampak tumor yang berlanjutan dengan

31
korteks tulang. Antara temuan yang biasa ditemukan adalah serpihan

kalsifikasi atau gangguan linier di dalam komponen kartilaginous

osteochondroma. Kalsifikasi ini muncul sebagai daerah radiopak.

Pertanyaan umum yang muncul adalah apakah lesi itu jinak atau

ganas. Indikasi yang paling penting bahwa osteochondroma telah berubah

menjadi osteosarcoma adalah terdapatnya pembesaran tumor dan

marginnya yang tidak irreguler. Penggandaan pada ossifikasi, adanya

nyeri dan massa jaringan lunak radiopak mungkin menunjukkan adanya

tranformasi sarkomer. Kalsifikasi yang tersebar umumnya merupakan

tanda keganasan namun juga ditemukan pada tumor jinak. Selain itu,

adanya margin lobulated dengan reaksi periostal menandakan

osteosarcoma. Jika tumor terletak di panggul, sangat sulit untuk

membedakan perubahan ganas.9,10

32
Gambar 8. Lesi khas yang melibatkan femur kanan. Perhatikan tonjolan

pada permukaan luar tulang femoralis. Kalsifikasi linier di dalam lesi

tumor juga terlihat jelas.10,11

 COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN (CT SCAN)

Computed tomography adalah metode yang sangat akurat untuk

menggambarkan osteochondromas pada tulang belakang, bahu dan

panggul. Secara khususnya, jika mielopati tekan telah terjadi, CT

myelography adalah pemeriksaan pilihan. CT dapat menggambarkan lesi

tulang secara terperinci, serta dapat menunjukkan adanya kalsifikasi.

Kemampuannya dalam membedakan osteochondroma dari osteosarcoma

telah menjadi perdebatan (29). Kriteria yang digunakan dalam

membedakan osteochondroma dan osteosarcoma adalah melalui ketebalan

tutup kartilagin dari tumor itu sendiri, mengingat dimana pada

33
osteosarcoma dikatakan lebih tebal berbanding dengan osteochondroma.

Namun, masalah ini masih lagi menjadi perdebatan. Kerugian dari foto CT

scan adalah ia tidak dapat memperkirakan aktivitas metabolik, indikasi

serius keganasan tumor manapun.9,11

 MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

Pencitraan resonansi magnetik. MRI adalah suatu metode

pencitraan yang paling tepat untuk kasus simtomatik massa tulang karena

dapat menggambarkan morfologi yang tepat dari tumor, kompromi arteri

dan vena dan lesi saraf.

MRI adalah yang pertama-tama digunakan untuk memverifikasi

kontinuitas massa yang teraba dengan korteks tulang yang terkena dan

juga untuk membedakan osteochondroma dari lesi tulang permukaan

lainnya. pada cartilage cap terdapat signal yang tinggi pada T2-weighed

MRI karena kandungannya yang tinggi air dan rendah pada T1-weighted.

Hal ini biasa digunakan untuk mendeteksi sinyal rendah zona

perikondrium.T2-weighted MRI adalah lebih direkomendasi karena dapat

memberikan diferensiasi intensitas sinyal yang lebih baik.

Untuk membedakan lesi ganas dari lesi jinak adalah salah satu

tantangan bagi MRI. MRI bagaimanapun juga dapat digunakan untuk

mendiagnosis dengan akurat walaupun osteosarcoma yang tingkat rendah.

Sekali lagi yang perlu ditekankan di sini adalah, ketebalan tutup kartilagin

34
 adalah kriteria dasar dalam membedakan dua leasi tersebut. Dalam hal ini,

Woertler dkk. mengemukakan bahwa ketebalan tutup tulang rawan yang

melebihi 2 cm pada orang dewasa dan 3 cm pada anak-anak harus

dicurigai transformasi ganas. Chondrosarcoma juga ditandai dengan sinyal

T1 yang rendah setelah infus kontras intravena, sesuatu yang jarang dapat

dicatat pada tumor kartilaginosa jinak.9,10

Gambar 9. Osteochondroma, scapula (laki-laki,14 tahun) (a). foto AP

scapula, tampak projeksi osseous. (b). tampak projeksi pada sudut medial
scapula (c). T2-weighed axial pada MRI, tampak cartilaginous cap tipis.

e) Pemeriksaan Penunjang6

Pemeriksaan laboratorium :

-Pemeriksaan darah : pemeriksaan laju endap darah, hemoglobin, serum

alkali fosfatase, serum elektroforesis protein, serum asam fosfatase yang

memberikan nilai diagnostic pada tumor ganas tulang

- Pemeriksaan urin : Pemeriksaan urin yang penting adalah pemeriksaan

protein Bence-Jones.

35
 Pemeriksaan Biopsi 6 :

Tujuan pengambilan biopsy adalah memperoleh material yang cukup untuk

pemeriksaan histologis, untuk membantu menetapkan diagnosis serta staging

tumor. Waktu pelaksanaan biopsy sangat penting sebab dapat mempengaruhi

hasil pemeriksaan radiologis yang dipergunakan pada staging. Apabila

pemeriksaan CT scan dibuat setelah dilakukan biopsy, maka akan Nampak

perrdarahan pada jaringan lunak yang memberikan kesan gambaran suatu

keganasan pada jaringan lunak.

Dikenal dua metode biopsi yaitu biopsi tertutup dan terbuka.

1. Biopsi Tertutup:

Biopsi tertutup dengan menggunakan jarum halus ( Fine Neddle

Aspiration-FNA) untuk melakukan sitodiagnosis, merupakan salah satu

cara biopsy untuk melakukan diagnosa pada tumor Tidak dianjurkan pada

tumor ganas tulang primer lainnya. Biopsi Tertutup dilakukan pada :

- Tumor sum-sum tulang

- Konfirmasi metastasis suatu tumor

- Mendiagnosis suatu kista tulang yang sederhana

- Membedakan infeksi dan penyakit granuloma eosinofilik

- Konfirmasi penemuan histologic sarcoma

- Konfirmasi rekuren lokal

2. Biopsi Terbuka

Biopsi terbuka adalah metode biopsi melalui tindakan operatif .

Keunggulan biopsy terbuka dibanding dengan biopsi tertutup yaitu dapat

36
 diambil jaringan yang lebih besar untuk pemeriksaan histologic dan

pemeriksaan ultramikroskopik, mengurangi kesalahan, pengambilan

jaringan dan mengurangi kecenderungan perbedaan diagnostic tumor jinak

dan tumor ganas seperti antara endokondroma dan kondrosarkoma,

osteoblastoma dan osteosarcoma. Biopsi terbuka tidak boleh dilakukan

bila dapat menimbulkan kesulitan pada prosedur operasi berikutnya,

misalnya pada reseksi en-bloc.

Gambaran makroskopis

Pada penampakan makroskopis osteokondroma adalah; adanya tumor

dengan penutup kartilago (cartilage cap) di atasnya, besar, memiliki

permukaan berdungkul-dungkul, mengkilat, licin, dan berwarna abu-abu

kebiruan. Osteokondroma memiliki ukuran bervariasi antara 1-10 cm.

Penutup kartilago memiliki ketebalan rata-rata 1-3 cm pada pasien usia

muda, sedangkan pada pasien dewasa ketebalannya hanya beberapa

millimeter atau bahkan tidak ada sama sekali. Penutup kartilago berupa

jaringan hialin dengan lobulasi dan beberapa area yang mengalami

invaginasi ke dalam komponen medularis lesi. Pada potongan lesi,

terkadang dapat dijumpai area berwarna kuning keabu-abuan yang

merupakan area kalsifikasi matriks kartilago.

37
 Gambaran mikroskopis

Pada penampakan mikroskopis, penutup kartilago bersambungan langsung

dengan tulang trabekular dibawahnya dan ditutup oleh kapsul fibrosa

(jaringan ikat kolagen) yang berfungsi sebagai perikondrium. Penutup

kartilago menyerupai cakram pertumbuhan dengan kolom-kolom atau

kluster kondrosit yang terdistribusi secara teratur dan mengalami maturasi

enkondral. Kondrosit dapat mengalami peningkatan jumlah dengan nukleus

ganda (binukleus) yang dapat disalahartikan sebagai tanda keganasan

namun sebenarnya disebabkan oleh trauma mekanik. Proses osifikasi

enkondral menyebabkan terbentuknya tulang dengan kanal medularis,

namun dengan sumsum tulang berwarna kekuningan yang mengandung

banyak debris yang mengalami kalsifikasi.14

38
 (a) (b)

(c) (d)

Gambar 10. (a) Penampakan makroskopis lesi. Potongan jaringan dengan ukuran
keseluruhan 3x3x0,5 cm, sebagian berwarna putih abu-abu sebagian berwarna
kecoklatan, konsistensi kenyal sebagian keras, bentuk tidak teratur.12
Gambar 10. (b-d) Penampakan mikroskopis lesi. Lesi tersusun atas jaringan ikat
kolagen dan jaringan tulang rawan (b) yang berlanjut menjadi jaringan tulang
trabekular (c). Jaringan tulang rawan tersusun atas sel-sel kondrosit matur yang
teratur secara linear dengan nukleus berbentuk bulat oval, polaritas baik, tanpa
tanda-tanda cellular atypia (d).13

39
Gambar 11 (a): Gambaran histologi osteokondroma (pewarnaan hematoxylin-
eosin, magnifikasi×250); (b): Gambaran histologi osteokondroma (pewarnaan
hematoxylin-eosin, magnifikasi×400); (c) dan (d): Pewarnaan
immunohistokemikal osteokondroma dengan antibodi Ki-67 (magnifikasi ×400).14

40
VIII. Diagnosis Banding

1. Chondrosarkoma

Adalah tumor ganas tulang dan tulang rawan. Paling banyak ditemukan

pada tulang pelvis, femur, iga, humerus, dan scapula. Tetapi selain itu juga

dapat ditemukan disemua tulang termasuk tulang-tulang kecil di tangan

dan kaki.17

Gambaran radiologis : lesi luas tampak tidak teratur dengan tepi tulang

yang menghilang. Tumor berisi daerah kalsifikasi dengan gambaran

seperti popcorn.17

Gambar 12. Chondrosarkoma

2. Osteosarkoma

Merupakan tumor ganas primer pada tulang. Lokasi tumor terbanyak

adalah di distal, femur, proksimal tibia, dan proksimal humerus. Tumor

41
 juga dapat menyerang tulang pipih seperti pelvis, tengkorak, dan

mandibula.17

Gambaran radiologi :

 Gambaran detruksi tulang

 Sunburst appearance

 Codman triangle

Gambar 13. Osteosarkoma

IX. Penatalaksanaan

Apabila terdapat gejala penekanan pada jaringan lunak misalnya

pembuluh darah atau saraf sekitarnya atau tumor tiba-tiba membesar disertai rasa

nyeri maka diperlukan tindakan operasi secepatnya, terutama bila hal ini terjadi

pada orang dewasa.17

42
Terapi Medis

Tidak ada terapi medis saat ini ada untuk osteochondroma. Andalan

pengobatan nonoperatif adalah observasi karena lesi kebanyakan tanpa gejala.

Lesi yang ditemukan secara kebetulan dapat diamati, dan pasien dapat

diyakinkan.15

Terapi Bedah

Perawatan untuk gejala osteochondroma adalah reseksi. Perawatan harus

diambil untuk memastikan bahwa tidak ada tutup tulang rawan atau

perichondrium yang tersisa, jika tidak, mungkin ada kekambuhan. Idealnya, garis

reseksi harus melalui dasar tangkai, dengan demikian, seluruh lesi dihapus secara

en blok. Lesi atipikal atau sangat besar harus diselidiki sepenuhnya untuk

mengecualikan kemungkinan terpencil keganasan. MRI berguna dalam menilai

ketebalan dari cartilage cap.17

X. Komplikasi Osteokondroma

A. Fraktur

Fraktur pada osteochondroma adalah komplikasi yang tidak biasa yang

merupakan hasil daritrauma yang terlokalisir dan biasanya melibatkan dasar dari

tangkai lesi . Osteochondromas pedunkulata di lutut yang paling mungkin untuk

terjadinya fraktur. Selanjutnya, pembentukan kalus menyebabkan sklerosis

bandlike pada radiografi terjadi dengan penyembuhan. Tidak ada kejadian

43
signifikan nonunion yang dilaporkan. Menariknya, regresi atau resorpsi

osteochondroma soliter yang terjadi baik secara spontan dan setelah patah tulang

telah dilaporkan.16

B. Komplikasi Vaskuler

Komplikasi vaskular yang berhubungan dengan osteochondroma termasuk

kelainan pembuluh darah, stenosis, oklusi, dan pembentukan pseudoaneurysm .

Gejala klinis pada kasus kompromi vaskular termasuk rasa sakit, bengkak, dan

jarang klaudikasio atau massa berdenyut teraba biasanya mempengaruhi pasien

muda. Trombosis pembuluh darah atau oklusi dapat mempengaruhi baik sistem

arteri atau vena dan paling sering terlihat dalam pembuluh tentang lutut, terutama

arteri poplitea atau vena. Pseudoaneurysm formasi yang terkait dengan

osteochondroma pertama kali dilaporkan oleh Paulus pada tahun 1953. Lokasi

dari kelainan komplikasi ini terutama mengenai arteri femoralis, brakialis, dan

arteri tibialis posterior, arteri poplitea . Komplikasi ini mempengaruhi pasien

muda di dekat akhir pertumbuhan tulang normal dan terjadi dengan lesi soliter dan

beberapa dengan frekuensi yang sama.16

C. Gejala sisa neurologis

Kompromi neurologis dapat dikaitkan dengan kedua (dasar tulang

belakang atau tengkorak) osteochondromas yang terjadi di vertebra atau di basis

kranii. Lesi perifer dapat menekan saraf, menyebabkan dop foot, dan keterlibatan

saraf peroneal dari fibula osteochondroma telah dilaporkan paling sering .

44
Keterlibatan saraf radialis juga telah dijelaskan. Osteochondromas yang terjadi

pada dasar tengkorak, tulang belakang, tulang rusuk atau kepala dapat

menyebabkan defisit saraf kranial, radikulopati, stenosis tulang belakang, cauda

equina syndrome, dan myelomalacia.16

XI. Prognosis

Untuk osteochondroma soliter, hasil dan prognosis setelah operasi sangat

baik, dengan kontrol lokal yang sangat baik dan tingkat kekambuhan lokal kurang

dari 2%. Demikian, prognosis biasanya salah satu dari pemulihan lengkap . Hasil

yang lebih buruk biasanya berkaitan dengan morbiditas yang terkait dengan

eksposur yang dibutuhkan untuk menghapus lesi atau berhubungan dengan

deformitas tulang sekunder, tetapi yang terakhir biasanya diamati dalam bentuk

turun-temurun beberapa penyakit.16

45
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prof Chairuddin, 2012, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, pg 289.

2. IanD.June2017.Osteochondroma.

(https://emedicine.medscape.com/article/1256477-overview#a12).

3. Petre ,B dkk., 2013, Medcsape : Osteology (Bone Anatomy).

4. Anatomy and Physiology Open Textbook, BC Campus. Chapter 6. 2017

5. Antonio M., 2014. Article Osteochondroma : Ignore or Investigate.

Sociedade De Ortopedia e Traumatologia. Elsevier Editor. Brazil.

6. Chairuddin,2012. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi :Tumor Tulang dan

Sejenisnya (Osteokondroma). PT.Yarsif Watampone. Jakarta. Page :

277,278, 289.

7. Taira Kanauchi,2012. Case Report : Fracture of an Osteochondroma of

The Femoral Neck Caused by Impingement Against The Ischium. Japan.

8. Panagiotis K, 2008. Article Review : Osteochondromas : Review of The

Clinical, Radiological and Pathological. Greece.

9. Louis Solomon, 2014. Apley and Solomon’s Concise System of

Orthopaedics and Trauma : Tumours and Tumour-like Lesions.4th

Ed.Taylor & Francais Group . CRC Press. London. Page :101,107,108

10. Bogdan Czerniak, 2016. DORFMAN AND CZERNIAK’S BONE

TUMORS. Philadelphia : Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

11. Osteochondromas: Review of the Clinical, Radiological and Pathological

Features, (2008), Panagiotis Kitsoulis, Vassiliki Galani, Kalliopi Stefanaki

46
 etc,Department of Anatomy, Histology and Embryology, and Department

of Pathology Medical School, University of Ioannina; Department of

Pathology, Agia Sophia Children’s Hospital, Athens;Department of

Anatomy, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, Greece.

12. Akbar Bonakdarpour, William R. Reinus, Jasvir S. Khurana.2010.

Diagnostic Imaging of Musculoskeletal Diseases: A Systematic Approach.

Philadelphia : Springer science + business media.

13. Osteokondroma Ulna Distal dengan Deformitas Masada Tipe I pada Anak

Laki-laki Berusia 7 Tahun : Sebuah Laporan Kasus,(2013), Putu Gede

Thurdy Gustandra, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar,

Bali.

14. Osteochondromas : Review of the Clinical, Radiological and Pathological

Features, (2008), Kitsoulis P. et al, Department of Anatomy, Histology

and Embryology and Department of Pathology Medical School, University

of Ioannina.

15. Appley, A.G & L. Solomon. 2002. Appley System Of Orthopaedics And

Fractures. Oxford: ELBS.

16. Allan, G & Blonchi, S, et al. 2004. Paediatric Musculoskeletal Disease.

Cambridge: Cambridge University Press.

17. Weiner, D.S. 2004. Paediatric Orthopaedic For Primary Care Physician

2nd ed. New York : Cambridge University Press.

47