LAPORAN KASUS NAMA : Clarisa Monica

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100173

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

LAPORAN KASUS

PTERIGIUM

Disusun oleh:

NAMA : Clarisa Monica

NIM : 120100173

Pembimbing:
dr. Elyani Rahman

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
LAPORAN KASUS NAMA : Clarisa Monica
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100173
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

2017

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Mentina
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Rotan No 7
No. MR. : 00.43.71.79
Tgl. Masuk RS : 11 Juli 2017

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata merah

Telaah : Hal ini telah dialami pasien pada kedua mata sejak 1 tahun yang
lalu. Nyeri kadang-kadang pada mata kanan (+) sejak 1 tahun ini.
Gatal pada kedua mata (+). Keluhan pandangan kabur (+). Mata
berair pada kedua mata (+). Os pernah dioperasi sebelumnya pada
mata kanan 4 tahun yang lalu di RS Mata. Riwayat trauma (-).

RPT : Diabetes Melitus, Hipertensi, Hipertiroid

RPO : Amlodipin, Propanolol, PTU, Glucoidone
LAPORAN KASUS NAMA : Clarisa Monica
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100173
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

A.V.O.D : 5/33 A.V.O.S : 5/10

Kor. Sph : (-) Kor. Sph : (-)
Cyl : (-) Cyl : (-)
Menjadi : (-) Menjadi : (-)
KMB : (-) KMB : (-)
TOD : (-) TOS : (-)

STATUS PRESENT
Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 160/80 mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi Nadi : 90 x/menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi Nafas : 16x/menit Sianosis : (-)
Temperatur : 36,70C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA
Kepala : Mata : Pada status ophthalmikus
Hidung : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstr Sup/Inf : Dalam batas normal
LAPORAN KASUS NAMA : Clarisa Monica
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100173
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS OPHTALMIKUS

PEMERIKSAAN O C U L I D E X T R A O C U L I S I N I S T R A

Visus 5 / 3 3 5 / 1 0

Posisi o r t o f o r i a o r t o f o r i a

H i p e r e m i s ( - ) H i p e r e m i s ( - )
PalpebraSuperior
Edema (-) Laserasi ( - ) Edema ( - ) Laserasi ( -)

H i p e r e m i s ( - ) H i p e r e m i s ( - )
Palpebra Inferior
Edema (-) Laserasi (- ) Edema ( - ) Laserasi ( - )

Conj. Tars. Superior Hiperemis (-)Sekret (-)Edema (-) Hiperemis(-)Sekret(-)Edema (-)

Conj. Tars. Inferior Hiperemis ( - )Sekret (-)Edema ( - ) H i p er e mi s ( -) Se kr et ( -) E de ma ( -)

Conj. Bulbi In j e ksi sil iar ( -) I n j e k s i s i l i a r ( - )

Injeksikonjungtiva (-) Kemosis (-) ) Injeksikonjungtiva (-) Kemosis ( - )

Cornea Selaput lemak lewati limbus (+) Selaput lemak lewati limbus (+ )

COA s e d a n g s e d a n g

Pupil Bulat, RC (+), 2-3mm Bulat, RC ( + ), 2-3mm

Iris c o k l a t c o k l a t

Lensa j e r n i h J e r n i h

Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar r
LAPORAN KASUS NAMA : Clarisa Monica
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100173
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

DIAGNOSIS : Pterigium derjat III ODS

ANJURAN :Menggunakan topi atau kacamata saat beraktivitas diluar ruangan

RENCANA : - Kontrol Ulang

- Kacamata

TERAPI : - Tetes mata artificial tears 4 x gtt 1 ODS

- Tetes mata antibiotic + Dexametason 4 x gtt 1 ODS

Pembimbing

dr. Elyani Rahman