L A P O R A N K A S U S NAMA: Edward Panjaitan

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MAT A NIM:120100460

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

LAPORAN KASUS

JUDUL

Disusun oleh:

NAMA : Edward Panjaitan

NIM : 120100460

Pembimbing:
Dr. dr. Rodiah Rachmawaty Lubis, Sp.M. M.ked (Oph)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2017
L A P O R A N K A S U S NAMA: Edward Panjaitan
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MAT A NIM:120100460
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : M Salim
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sei Mencirim - Medan
No. MR. : 72.85.16
Tgl. Masuk RS : 13 Desember 2017

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Merah pada mata kanan

Telaah : Hal ini telah dialami pasien sejak ± 5 hari yang lalu. Mata
merah terjadi setelah pasien terkena percikan api las saat bekerja
dibengkel. Merah pada kanan disertai rasa nyeri dan
mengganjal, mata berair dijumpai, os juga mengeluhkan
pandangan silau dan agak kabur, riwayat mengucek-ngucek
mata dijumpai, riwayat demam tidak dijumpai, riwayat
penggunaan air sirih tidak dijumpai.

RPT : Tidak jelas

RPO : Salep mata yang dibeli diapotik
L A P O R A N K A S U S NAMA: Edward Panjaitan
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MAT A NIM:120100460
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

A.V.O.D : 5/12 A.V.O.S : 5/5

Kor. Sph :- Kor. Sph :-
Cyl :- Cyl :-
Menjadi :- Menjadi :-
KMB :- KMB :-
TOD :- TOS :-

STATUS PRESENT
Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi Nadi : 84 x/menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi Nafas : 17 x/menit Sianosis : (-)
Temperatur : 36,5 0C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA
 Kepala : Mata : Pada status ophthalmikus
Hidung : Deviasi septum (-)
 Leher : Trakea medial, Benjolan (-), Pembesaran KGB (-)
 Thoraks : Simetris fusiformis, SP = Vesikuler, ST= (-)
 Abdomen : Soepel, Persitaltik (+) normal
 Ekstr Sup/Inf : Edema (-), Fraktur (-)
L A P O R A N K A S U S NAMA: Edward Panjaitan
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MAT A NIM:120100460
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS OPHTALMIKUS

PEMERIKSAAN O C U L I D E X T R A O C U L I S I N I S T R A

V i s u s 5 / 1 2 5 / 5

P o s i s i O r t h o f o r i k O r t h o f o r i k

H i p e r e m i s ( + ) H i p e r e m i s ( - )
PalpebraSuperior
Edema (- ) Laserasi (-) Edema ( -) Laserasi ( -)

H i p e r e m i s ( + ) H i p e r e m i s ( - )
Palpebra Inferior
Edema (-) Laserasi ( -) Edema ( - ) Laserasi ( -)

Conj. Tars. Superior Hiperemis (+)Sekret (-)Edema (-) Hiperemis(-)Sekret(-)Edema (-)

Conj. Tars. Inferior Hiperemis ( + )Sekret (-)Edema (-) Hiperemis ( -)Sekret( -)Edema (-)

Conj. Bulbi Injeksi siliar ( +) I n j e k s i s i l i a r ( - )

Injeksi konjungtiva (+) Kemosis (-) Injeksikonjungtiva ( -) Kemosis ( -)

Cornea Jernih, corpus alienum (+) arah jam 5 J e r n i h

COA S e d a n g S e d a n g

Pupil Bulat, RC (+), Ø 3 mm B u l a t , R C ( + ) , Ø 3 m m

Iris C o k l a t C o k l a t

L e n s a J e r n i h J e r n i h

C orpus V itreu m Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaa n

Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaa n

Gambar r
L A P O R A N K A S U S NAMA: Edward Panjaitan
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MAT A NIM:120100460
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

DIAGNOSIS : Corpus alienum OD

ANJURAN : - Menganjurkan pasien untuk bersedia dilakukan ekstraksi

corpus alienum
- Menutup mata yang sakit
- Tidak mengucek- ngucek mata
- Menjaga Higiene kedua mata

RENCANA : Ekstraksi corpus alienum

TERAPI : - Levofloxacin eye drops 6 x gtt I OD

- Asam mefenamat 3 x 500 mg

Pembimbing

( dr. Cut Ovie )