LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : MIRANTY SASMITA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NIM : 130100262

LAPORAN KASUS

PTERYGIUM GRADE II OCULI SINISTRA

Disusun oleh:
Miranty Sasmita
130100262

Pembimbing:
dr. Hendra Gunawan

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2018
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : MIRANTY SASMITA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NIM : 130100262

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Lekom
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Padang bulan
No. MR. : 00.78.91
Tgl. Masuk RS : 28 Maret 2018

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kiri mengganjal

Telaah : Hal ini dialami pasien lebih kurang 5 bulan yang lalu dan
memberat 1 minggu terakhir. Rasa mengganjal pada mata
kiri seperti berpasir. Pasien tidak ada kesulitan membuka
mata. Pasien juga mengeluhkan mata kirinya mudah berair.
Keluhan mata merah tidak dijumpai. Keluhan mata gatal
tidak dijumpai. Keluhan mata nyeri tidak dijumpai. Pasien
juga tidak ada mengeluhkan gangguan pada penglihatan atau
pandangan kabur. Pasien sehari- hari bekerja sebagai petani
dan sering terpapar dengan sinar matahari dan debu.
Riwayat operasi sebelumnya dijumpai pada tahun 2017 yaitu
operasi pengangkatan katarak pada kedua mata. Riwayat
trauma pada kedua mata tidak dijumpai. Riwayat penyakit
gula dan penyakit tekanan darah tinggi tidak dijumpai.
RPT :-
RPO :-
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : MIRANTY SASMITA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NIM : 130100262

A.V.O.D : 6/18 PH : (-) A.V.O.S : 6/18 PH : (-)

Kor. Sph : (-) Kor. Sph : (-)
Cyl : (-) Cyl : (-)
Menjadi : (-) Menjadi : (-)
KMB : (-) KMB : (-)
TOD : (-) TOS : (-)

STATUS PRESENT
Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi Nadi : 84 x/ menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi Nafas : 20 x/ menit Sianosis : (-)
Temperatur : 36,8 C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA
 Kepala : Mata : pada status ophthalmikus
Hidung : dalam batas normal
 Leher : dalam batas normal
 Thorax : dalam batas normal
 Abdomen : dalam batas normal
 Ekstr Sup/Inf : dalam batas normal
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : MIRANTY SASMITA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NIM : 130100262

STATUS OPHTALMIKUS
PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA
Visus 6/18 PH : (-) 6/18 PH : (-)
Posisi Ortoforia Ortoforia
Palpebra Superior Hiperemis (-), Edema (-), Hiperemis (-), Edema (-),
Laserasi (-) Laserasi (-)
Palpebra Inferior Hiperemis (-), Edema (-), Hiperemis (-), Edema (-),
Laserasi (-) Laserasi (-)
Conj. Tars. Hiperemis (-), Sekret (-), Hiperemis (-), Sekret (-), Edema
Superior Edema (-) (-)
Conj. Tars Hiperemis (-), Sekret (-), Hiperemis (-), Sekret (+), Edema
Inferior Edema (-) (-)
Conj. Bulbi Injeksi Siliar (-), Injeksi Injeksi Siliar (-), Injeksi
Konjungtiva (-), Kemosis (-) Konjungtiva (-), Kemosis (-)
Selaput segitiga sudah melewati
limbus kurang dari 2 mm (+)
Cornea Jernih Jernih
COA Sedang Sedang
Pupil Bulat, RC (+),Ø 3-4mm Bulat, RC (+),Ø 3-4mm
Iris Coklat Coklat
Lensa Jernih Jernih
Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Gambar
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : MIRANTY SASMITA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NIM : 130100262

DIAGNOSIS : Pterygium grade II oculi sinistra

ANJURAN : - Hindari menggosok mata

- Memakai kacamata pelindung
- Menjaga kebersihan mata
- Menggunakan obat tetes mata secara teratur
- Kontrol ulang ke poli bagian mata

RENCANA : Rujuk ke dokter spesialis mata untuk Ekstirpasi Pterygium

selaput jika sudah mengganggu.

TERAPI : R/ Artificial tears eye drops 4 x 1 gtt ODS

Pembimbing

dr. Hendra Gunawan