Rencana Baca

Hari / Tanggal : Senin / 09 Januari 2023

Pukul : 08.30 WIB

Book Reading

PSORIASIS ARTRITIS (Bagian 2) DAN ARTRITIS REAKTIF

Ana-Maria Orbai & John A. Flynn

Fitzpatrick’s Dermatology, Edisi 9, Bab 65, Halaman 1134-1142

Pembimbing:
Prof. Dr. dr. Irma D. Roesyanto, Sp.KK (K), FINSDV, FAADV
Penyaji:
dr. Widya Gabriella Manurung

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PROGRAM STUDI DERMATOLOGI DAN
VENEREOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA
UTARA MEDAN
2022
 Bab 65

PSORIASIS ARTRITIS (Bagian 2) DAN ARTRITIS REAKTIF

Oleh :Ana-Maria Orbai & John A. Flynn

MANAJEMEN

Bukti kualitas tertinggi yang mendasari manajemen PsA kemungkinan berdasarkan efikasi
intervensi terapeutik dalam uji coba randomized controlled PsA. Namun, PsA adalah penyakit
kompleks dengan manifestasi patofisiologi multipel dan dampak kehidupan yang luas, serta
perbedaan yang signifikan pada tiap individu.

Meskipun pada tulisan ini sulit untuk mendapatkan perbedaan pada tiap individu dalam uji
klinis, kemajuan dalam ilmu sains dalam hasil pengukuran membuat hal ini semakin mungkin untuk
dapat dicapai. Untuk tujuan ini, rangkaian hasil pokok (Core Domain Set) PsA yang akan diukur
dalam uji klinis PsA yang akan datang baru-baru ini diperbarui untuk menggambarkan
manifestasi PsA dan prioritas, baik pada pasien maupun dokter (Gbr. 65-10).74 Selain penilaian
yang komprehensif dari manifestasi patofisiologi seperti aktivitas muskuloskeletal dan penyakit
kulit, fatigue saat ini dimasukkan sebagai hasil yang wajib, sedangkan aspek bersangkutan pada
pasien lainnya seperti partisipasi dalam aktivitas kehidupan sehari-hari (menurut International
Classification of Functioning definition, partisipasi adalah kemampuan untuk terlibat dalam
kehidupan, untuk melakukan tugas dan tanggung jawab sosial, untuk bekerja, dan untuk
mengambil bagian dalam acara sosial, waktu luang dan kehidupan keluarga) dan kesejahteraan
emosional sangat dianjurkan untuk diukur dalam uji klinis. Ketika hasil ini mulai diukur dan
dilaporkan secara sistematis, informasi tentang keberhasilan pengobatan untuk berbagai aspek PsA
akan menjadi lebih lengkap dan membantu dalam pengambilan keputusan dalam perawatan
klinis.

1
 Gambar 65-10 Core Domain Set Psoriatic arthritis (PsA) untuk diukur dalam uji klinis PsA
dan observasional longitudinal

Rekomendasi pengobatan saat ini untuk tatalaksana wajib pada PsA awal berdasarkan fenotip
klinis dan menilai aktivitas penyakit setiap 3 bulan setidaknya diawal atau sampai target
pengobatan tercapai. Target terapi adalah untuk mencapai aktivitas penyakit yang minimal atau
rendah dan meningkatkan terapi sampai tujuan ini tercapai sebagai standar perawatan. 72 Namun,
dalam survei nasional AS terbaru mengenai psoriasis dan PsA, diantara pasien yang melaporkan
beban penyakit yang tinggi, hanya 10% dengan psoriasis dan hanya 25% dengan PsA yang diterapi
dengan agen biologik.75

Rangkaian pedoman pengobatan PsA telah diperbarui pada tahun 2015-2016.76 The
disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), seperti methotrexate, sulfasalazine, dan
leflunomide (Tabel 65-4) umumnya direkomendasikan sebagai agen lini pertama. Antimalaria
(hydroxychloroquine) tidak digunakan pada PsA karena berpotensi memperburuk atau
mempercepat perkembangan psoriasis. Methotrexate disetujui untuk mengobati psoriasis dan
sedang digunakan di Amerika Serikat untuk mengobati PsA berdasarkan data yang di ambil dari
rheumatoid arthritis dan praktik klinis. Uji coba terkontrol acak MIPA (RCT) antara metotreksat

2
versus plasebo pada PsA77 menunjukkan manfaat numerik namun tidak ada perbedaan efek
pengobatan antara metotreksat dan kelompok plasebo yang signifikan; namun, RCT menggunakan
target dosis metotreksat yang rendah (15 mg/minggu) dan memiliki angka putus obat yang tinggi
(30%). Dalam studi kohort longitudinal Toronto, metotreksat >15 mg/minggu versus 15
mg/minggu atau lebih rendah meningkatkan aktivitas penyakit dan memperlambat perkembangan
penyakit, dan disarankan dosis metotreksat diatas 15 mg/minggu lebih memiliki keuntungan. 78
Namun, para ahli masih mempertanyakan kegunaan metotreksat sebagai disease- modifying drug
pada PsA karena belum secara konsisten dikaitkan dengan hasil jangka panjang yang
komprehensif pada manifestasi spesifik PsA atau memperlambat perkembangan penyakit,
meningkatkan kualitas hidup pasien, dan mengurangi komorbiditas. Sebagai tambahan untuk
terapi biologis , khususnya metotreksat dan infliximab, tidak hanya mencegah pembentukan
antibodi antiinfliximab, namun juga peningkatan kemanjuran. 79 Metotreksat dapat menyebabkan
ulserasi mukosa dan pemeriksaan oral harus menjadi bagian dari pemeriksaan reumatologi rutin.
Fungsi ginjal merupakan pertimbangan penting pada penggunaan dosis metotreksat. Suplementasi
asam folat harian direkomendasikan dengan sulfasalazine dan metotreksat.

Sulfasalazine telah terbukti memperbaiki pembengkakan sendi psoriasis tanpa efek pada
psoriasis atau entesitis. Sulfasalazine adalah DMARD pilihan pada spondyloarthritis perifer
dengan mempertimbangka risiko dan manfaat pada individu pasien.

TABEL 65-4
PENGOBATAN
Obat INDIKASI SPESIFIK PENYAKIT PSORIASIS Efek samping
Kutaneus Muskuloskeletal Lain dan
Kulit Kuku Artri Dakti- Entesitis Spondyloar- pertimbangan
-tis litis tritis aksial khusus
Metrotexate + + Risiko ulserasi
mukosa,
hepatotoksisitas
, teratogenik.
Tes fungsi hati,
jumlah darah
dan fungsi

3
 ginjal perlu
dipantau.
Asam folat 1
mg setiap hari
wajib selama
terapi
metotreksat
Sulfalazine + Pantau fungsi
hati, jumlah
darah
Azoorspermia
reversibel
Suplementasi
asam folat
diindikasikan
Leflunomide + + Risiko
hepatotoksisitas
, teratogenik.
Pantau fungsi
hati, jumlah
darah.
Waktu paruh
panjang,
disimpan di
jaringan
adiposa.
Etanercept + + + + SLE yang
Infliximab + + + + + + +uveiti diinduksi obat,
s +IBD penyakit
Adalimumab + + + +d +d + +uveiti demielinasi,
s +IBD CHF, kanker
Certolizumab + + + + + + +IBD
[Penya

4
 kit
Crohn]
Golimumab + + + + + + +IBD
[Kolitis
ulserati
f]
Apremilast + + + +d +d Penurunan
Berat (10%)
Depresi (1%)
Ustekinumab + + + +d +d +IBD Peningkatan
[Penya risiko
kit pneumonia
Crohn] eosinofilik,
kanker
Secukinumab + + + + + + Peningkatan
risiko
kandidiasis,
eksaserbasi IBD
Ixekizumab + + + + +d Peningkatan
risiko
kandidiasis,
eksaserbasi
IBD,
neutropenia
Tofacitinib + + + +d +d +IBD Peningkatan
[Kolitis risiko
ulserati peningkatan
f] LDL dan HDL
(10-19%),
emboli paru,
herpes zoster,
neutropenia,
limfopenia,

5
 perforasi GI,
kanker
Abatacept + eksaserbasi
penyakit paru
obstruktif
kronik (PPOK),
kanker
a
Penyakit mata, penyakit radang usus.

b
Agen lini pertama dalam pengobatan PsA.

c
Agen biologis lini pertama; pengobatan lini pertama untuk enthesitis, spondyloarthritis PsA.

d
Khasiat tidak direproduksi dalam beberapa percobaan.

PsA, radang sendi psoriatik; IBD, penyakit radang usus.

Leflunomide efektif untuk psoriasis dan PsA dengan perbaikan ringan sampai sedang. 80 Toksisitas
hati dan risiko anemia perlu dipertimbangkan selama penggunaan disease-modifying drugs dan
terapi dipantau dengan tes fungsi hati serial dan hitung darah lengkap, terutama pada awal terapi
dan setelahnya secara teratur.

Apremilast, penghambat selektif enzim phosphodiesterase 4 (PDE4), adalah disease-modifying

drugs sintetis dengan efektifitas moderat untuk PsA untuk kulit, kuku, radang sendi, enthesitis,
daktilitis, serta hasil yang dilaporkan pasien termasuk fungsi fisik. Data kerusakan struktural
jangka panjang saat ini kurang untuk pengobatan ini. Profil efek samping dapat diterima;
Namun, 1% risiko depresi telah diamati dan perlu dipertimbangkan dalam populasi pasien ini.

Pada beberapa pasien, sulit untuk mencapai target pengobatan saat ini dengan DMARD sintetis
klasik atau dengan kombinasi, dan efek sampingnya dapat berat bagi pasien. 81 Namun, di era
dimana beberapa terapi ditargetkan untuk PsA dan psoriasis, kekambuhan penyakit lebih mungkin
terjadi daripada sebelumnya. Inhibitor TNF (adalimumab, certolizumab, golimumab, etanercept,
infliximab) umumnya merupakan agen biologis lini pertama dan telah digunakan untuk PsA
selama hampir 2 dekade. Inhibitor TNF memiliki efikasi yang sangat baik untuk semua manifestasi
patofisiologi PsA termasuk penyakit kulit, radang sendi, daktilitis, entesitis, spondilitis, dan

6
7
penyakit kuku. Adalimumab dan infliximab juga efektif untuk manifestasi uveitis dan penyakit
radang usus terkait PsA (perlu dicatat bahwa certolizumab juga efektif untuk penyakit Crohn,
sedangkan golimumab efektif untuk kolitis ulseratif). Agen-agen ini adalah pengobatan lini
pertama untuk entesitis dan PsA aksial, dimana disease-modifying drugs klasik tidak akan
membantu. Tidak ada uji coba langsung dari inhibitor TNF di PsA, dan inhibitor TNF ini
ditentukan dengan mempertimbangkan konteks pasien dan indikasi potensial atau risiko tambahan.

Ustekinumab, penghambat sub unit p40 umum dari IL12 dan IL23, disetujui untuk pengobatan
psoriasis dan PsA. Pada psoriasis, obat ini diberi untuk pasien yang akan mendapatkan fototerapi
atau terapi sistemik. Ustekinumab juga disetujui untuk penyakit Crohn pada pasien yang gagal
dengan penghambat TNF.

Inhibitor IL17 adalah kelas obat yang paling efektif yang disetujui pada tulisan ini untuk psoriasis.
Secukinumab dan ixekizumab keduanya merupakan inhibitor IL17. Secukinumab diberikan untuk
PsA dan AS, selain psoriasis. Ixekizumab disetujui untuk psoriasis dan arthritis psoriatik dan
sedang dievaluasi dalam uji klinis fase III bagi AS. Tofacitinib, inhibitor jak/stat baru-baru ini
diindikasikan untuk arthritis psoriatik dan kolitis ulserativa. Abatacept, terapi sel anti-T/CTLA4
inhibitor diindikasikan untuk arthritis psoriatik. Untuk kedua terapi ini, kemanjuran untuk
psoriasis belum memenuhi titik akhir primer dalam uji klinis.

MOLEKUL-MOLEKUL BARU

Molekul-molekul tambahan sedang dipelajari dengan 3 IL23 inhibitor, yang saat ini dalam
berbagai tahap uji klinis. Guselkumab adalah antibodi IgG1 yang mengikat subunit p19 khusus
untuk IL23. Uji ini sedang dievaluasi dalam 3 studi Fase III untuk psoriasis, dan hasilnya masih
ditunggu. Tildrakizumab adalah antibodi monoklonal IL23 lain yang saat ini dalam studi psoriasis
Fase III. Risankizumab adalah senyawa ketiga dalam keluarga inhibitor IL23/p19 dan juga saat ini
dalam uji klinis psoriasis Fase III. Penghambat jalur JAK tambahan sedang dikembangkan.
Upadacitinib adalah inhibitor JAK dalam uji klinis fase III pada arthritis psoriatik. Terdapat pula
inhibitor IL17 tambahan, yang sedang dikembangkan dengan salah satunya, Bimekizumab, yang
saat ini dalam uji klinis fase III. Target imunologi tambahan yang dievaluasi pada psoriasis/PSA
adalah RORγt, faktor transkripsi yang bergantung pada produksi IL17.

8
ALGORITME TATALAKSANA

The European League against Rheumatism (EULAR) dan Group for Research and Assessment
of Psoriasis and PsA (GRAPPA) telah merancang pedoman pengobatan untuk PsA (Gbr. 65 -11). 76
Prinsip yang mendasari pedoman ini adalah kontrol ketat inflamasi PsA sampai status dari aktivitas
penyakit PsA minimal atau remisi PsA tercapai. Penilaian rutin diperlukan idealnya setiap 3 bulan
dan setidaknya setiap 6 bulan untuk menilai aktivitas penyakit PsA dan menyesuaikan terapi
dengan target.

Algoritme pengobatan dimulai dengan inisiasi DMARD diikuti oleh obat biologis dengan inhibitor
TNF sebagai lini pertama biologis. Perlu dicatat bahwa dalam kasus enthesitis atau spondylitis,
obat lini pertama menjadi penghambat TNF karena DMARDs tidak efektif untuk manifestasi ini.
Agen biologis lini kedua adalah penghambat interleukin 12/23 (IL12/23i, ustekinumab), yang
sangat efektif untuk penyakit kulit, diikuti oleh arthritis, enthesitis, dactylitis, dan gejala nyeri
punggung inflamatori. Ustekinumab juga disetujui FDA AS untuk penyakit radang usus Crohn.
Interleukin 17 (IL17) inhibitor memiliki kemanjuran tertinggi dari semua obat PsA yang
disetujui pada tulisan ini untuk psoriasis, dan juga disetujui untuk AS. Penghambat IL17 juga efektif
untuk radang sendi, daktilitis, entesitis, dan penyakit kuku psoriatik. Terdapat kekhawatiran akan
terjadinya perburukan penyakit radang usus (IBD) dengan inhibitor IL17 dan hal tersebut saat
ini sedang dipelajari. Tidak ada data tentang efikasi atau keberhasilan IL12/23 dan IL17
inhibitor untuk uveitis.

Pedoman pengobatan GRAPPA memerlukan penilaian PsA sistematis untuk semua domain
patofisiologis yang berpotensi terkena, termasuk radang sendi, daktilitis, entesitis, spondilitis,
psoriasis kulit, dan psoriasis kuku. Perawatan disesuaikan pada setiap penilaian untuk mencakup
semua manifestasi penyakit dengan paling efisien, dengan mempertimbangkan konteks kesehatan
individu setiap pasien.

PENCEGAHAN/SKRINING

9
Pencegahan PsA layak untuk dieksplorasi lebih lanjut. Populasi berisiko, serta orang dengan
psoriasis

*Apabila entesitis atau spondylitis dilompati menuju lini ke-2, catat bahwa csDMARDs
dan tsDMARD tidak berlaku pada spondilitis

Gambar 65-11 Ringkasan pedoman pengelolaan PSA 2015-2016 dari EULAR dan GRAPPA. NSAID, obat anti inflamasi nonsteroid; PT,
terapi fisik; CS, suntikan kortikosteroid direkomendasikan dengan hati-hati; DMARD, obat antirematik pemodifikasi penyakit; TNFi,
penghambat faktor nekrosis tumor; IL12/23i, penghambat interleukin 12/23; IL17i, penghambat interleukin 17. aJika enthesitis atau spondylitis
melompat ke baris kedua, perhatikan csDMARDs tidak berlaku untuk enthesitis dan tsDMARD tidak berlaku untuk spondylitis. bDMARD
sintetis klasik (methotrexate, sulfasalazine, atau leflunomide).cDMARD sintetis yang ditargetkan (apremilast). Panah putus-putus
menunjukkan konsep agen lini pertama dan kedua yang tidak terlalu ketat, dengan algoritme yang disesuaikan dengan sebanyak mungkin
domain patofisiologi yang terpengaruh dengan regimen paling sederhana dan konteks kesehatan pasien individu.

memiliki batasan yang jelas, dan terdapat banyak tumpang tindih antara pengobatan psoriasis
dan PsA. Namun, tidak diketahui apakah perawatan biologis pada psoriasis mencegah timbulnya
PsA. Hal ini sepertinya tidak mungkin, mengingat kebutuhan untuk pengobatan kronis dan
tingkat kekambuhan PsA yang tinggi dengan penghentian terapi bahkan untuk pasien dalam
remisi. Karena penyakit kulit dan sendi memerlukan pemantauan untuk memastikan pencapaian
target pengobatan, sangat direkomendasikan bahwa gejala muskuloskeletal dinilai dan dipantau
oleh rheumatologist untuk prognosis pasien. Pencegahan dan modifikasi faktor risiko pribadi
dan lingkungan pada PsA (merokok, obesitas, dan Trauma fisik) memiliki peran yang penting
dalam mencegah atau menunda timbulnya PsA.

1
Terdapat peningkatan fokus pada pentingnya diagnosis dini PsA. 13 Hal tersebut baru-baru ini
dijelaskan bahwa nyeri muskuloskeletal, kelelahan, dan kekakuan mendahului onset PsA. Oleh
karena itu, penting bagi pasien psoriasis risiko tinggi untuk segera dirujuk ke ahli reumatologi
untuk evaluasi diagnostik PsA16 sehingga mereka dapat memulai pengobatan dan pemantauan.
Kuesioner screening PsA untuk menilai orang-orang dengan psoriasis dan pasien yang
kemungkinan tinggi memiliki penyakit inflamasi muskuloskeletal. Hal ini mudah dilakukan di
ruang tunggu (Tabel 65-3). Penilaian gejala muskuloskeletal saat kunjungan dermatologi dapat
membantu menurunkan resiko terjadinya PsA yang tidak terdiagnosis pada orang dengan psoriasis.

ARTRITIS REAKTIF

Sekilas

 Artritis reaktif biasanya merupakan oligoarthritis yang berkembang 1 sampai 4 minggu

setelah infeksi enterik atau uretra.
 Agen penyebab infeksi termasuk Chlamydia trachomatis, Yersinia, Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Clostridium difficile, dan Escherichia coli.
 Diklasifikasikan sebagai spondyloarthritis, dengan gambaran klinis umum termasuk
arthritis tulang belakang dan sendi sakroiliaka, entesitis, daktilitis, dan tidak adanya
serologi yang terkait dengan rheumatoid arthritis.
 Manifestasi kulit termasuk keratoderma blenorrhagicum, balanitis circinata, ulkus
aphthous, dan perubahan-perubahan pada kuku.
 Manifestasi ekstramuskuloskeletal terkait selain temuan kulit termasuk inflamasi pada
mata dan penyakit jantung.
 Haplotipe HLA-B27 tampaknya menjadi faktor risiko dan dikaitkan dengan prognosis
yang lebih kronis.
 Meskipun artritis reaktif sering sembuh sendiri dalam beberapa minggu hingga bulan,
sebanyak sepertiga pasien dapat mengembangkan penyakit kronis.

PENDAHULUAN

1
Artritis reaktif (ReA), sebelumnya disebut sebagai Reiteratau atau sindrom Fiessinger-Leroy,
bersama dengan PsA, adalah radang sendi yang diklasifikasikan dalam famili spondyloarthritis
(SpA).82,83 SpA juga termasuk AS dan artritis dari penyakit radang usus (IBD). Trias klasik gejala
pada ReA, yang tidak berkembang pada sebagian besar pasien, meliputi peradangan uretra, okular,
dan artikular. Peradangan ini terjadi sebagai reaksi terhadap infeksi sebelumnya dan umumnya
sembuh sendiri. Dalam struktur artikular, hal ini adalah suatu entitas yang terpisah dari artritis
septik karena ketidakmampuan untuk memulihkan agen infeksi secara langsung dari sendi yang
telah mengalami inflamasi. Manifestasi kulit termasuk keratoderma blenorrhagicum, balanitis
circinata, ulkus aphthous, dan perubahan kuku. Agen infeksi yang paling sering berperan dalam
artritis reaktif termasuk patogen GI (Yersinia,Shigella, Salmonella, Campylobacter,dan
Clostridium difficile) serta infeksi kelamin urogenital (Chlamydia trachomatis).

EPIDEMIOLOGI

Kurangnya konsensus dan standarisasi kriteria diagnostik untuk artritis reaktif membuat studi
epidemiologis epidemik menantang. Tipe pasca infeksi kelamin urogenital biasanya muncul
pada orang dewasa yang berumur lebih muda, yaitu di dekade ketiga sampai kelima kehidupan
mereka dan didominasi oleh laki-laki. Penelitian menunjukkan bahwa hingga 8% pasien dengan
infeksi klamidia, berikutnya dapat berkembang menjadi artritis reaktif . 84 Tidak seperti infeksi
enterik yang hampir selalu bergejala, infeksi urogenital mungkin asimtomatik pada sebagian besar
pasien. Sebagian besar studi epidemiologi arthritis reaktif berada dalam kondisi infeksi oleh
patogen enterik. Dalam wabah infeksi enterik karena kontaminasi makanan, hingga 20% pasien
mengalami gejala artikular yang berkembang. Prevalensi keseluruhan diperkirakan 20 hingga 40 per
100.000, dengan insiden tahunan 25 per 100.000.85

TAMPILAN KLINIS

Satu sampai empat minggu setelah infeksi pemicu, paten tersebut akan berkembang menjadi
oligoarthritis (2 hingga 4 sendi) yang asimetris. 86 Gejala yang dominan pada pasien dengan infeksi
enterik adalah diare, yang dapat mengalami pendarahan. Dengan infeksi urogenital, pasien
melaporkan disuria dengan sekret uretra purulen atau mungkin tanpa gejala. Trias klasik inflamasi

1
uretra, okular, dan artikular jarang terjadi secara bersamaan. Meskipun dirasakan bahwa
sebagian besar pasien dengan artritis reaktif memiliki perjalanan klinis yang terbatas, sebagian
besar dapat memiliki gejala yang melampaui 6 bulan dimana pasien dianggap memiliki ReA
kronis.

Gambar 65-12 Balanitis circinata

KUTANEUS

Beberapa manifestasi kulit terlihat pada ReA. Balanitis circinata adalah lesi kulit inflamasi
yang berkembang pada batang atau kelenjar penis dan lebih banyak jarang pada skrotum (Gbr.
65-12 dan 65-13).

Gambar 65-13 Keterlibatan skrotum

Lesi eritematosa ini dapat berupa papula dan pustular dan berkembang menjadi tepi yang meninggi
di sekitar meatus. Pada pasien yang tidak disirkumsisi, identifikasi lesi akan memerlukan

1
penarikan/ kulup dimana lesi lembab dan umumnya tidak nyeri. Pada pasien yang telah

1
disirkumsisi, lesi dapat mengeras menjadi kerak kering hiperkeratosis yang menyerupai plak
psoriasis yang dapat menimbulkan nyeri dengan jaringan parut berikutnya. Pasien wanita bisa
mengembangkan lesi ulserasi vulva eritematosa, namun kasus ini jarang.

Gambar 65-14 Keratoderma Gambar 65-15 Entesitis tendon

Achilles kiri (“Lover’s heel”)

Keratoderma blenorrhagicum menyerupai psoriasis pustula dan umumnya ditemukan pada telapak
tangan dan telapak kaki. Awalnya merupakan lesi vesikular eritematosa yang berkembang menjadi
lesi keratotik pustular sebelum bergabung menjadi plak seperti psoriasis. Lesi kulit ini terjadi pada
10% sampai 30% kasus dan kadang-kadang terlihat di bagian tubuh lainnya (Gbr. 65-14).

Stomatitis yang biasanya sembuh sendiri mungkin jarang berkembang. Hal ini ditandai dengan
ulserasi superfisial atau plak eritematosa keabu-abuan yang melibatkan mukosa bukal, langit-
langit mulut, dan lidah. Stomatitis tidak menimbulkan rasa sakit, meskipun mungkin dapat
berdarah. Lesi kuku seperti psoriasis dapat berkembang dengan akumulasi subungual dermis dan
pembentukan abses potensial. Onycholysis, nail pitting, transversal ridge, atau periungual scaling
dapat terlihat pada sebagian kecil pasien.

MUSKULOSKELETAL

Pola khas keterlibatan sendi adalah oligoarthritis perifer asimetris yang mungkin juga
melibatkan kerangka aksial dengan gejala nyeri punggung dan bokong yang meradang. 87 Gejala
aksial ini bermanifestasi dengan kekakuan dan nyeri tulang belakang di pagi hari dan
setelah periode
1
istirahat yang lama, sebagai akibat dari peradangan yang melibatkan tulang belakang dan sendi
sakroiliaka. Tulang belakang lumbar lebih sering terkena daripada tulang servikal dan thorakalis.
Meskipun oligoarthritis pada ekstremitas bawah adalah pola yang paling umum dari keterlibatan
sendi perifer, dan mungkin juga terdapat presentasi monoartikular atau poliartikular.

ENTESITIS

Seperti yang telah dijelaskan dalam PsA, entesitis mencakup inflamasi pada tendon, fasia, dan
ligamen dengan predileksi dimana tempat struktur ini berinsersi ke tulang. Ini adalah temuan
umum pada semua bentuk spondyloarthritis. Pada ReA, pembengkakan dan ketidaknyamanan
pada tumit (“Lover’s heel”) diakibatkan oleh keterlibatan tendon Achilles (Gbr. 65-15). Dengan
inflamasi pada tempat penyisipan plantar fascia, pasien akan menunjukkan nyeri kaki bagian
posterior pada pagi hari ketika pertama kali bangun dari tempat tidur.

DAKTILITIS

Seperti dijelaskan di atas, daktilitis adalah hasil dari entesitis yang melibatkan jari kaki dan jari
tangan yang menyebabkan pembengkakan difus di seluruh jari, kadang-kadang disebut sebagai
“jari sosis.” Terlihat dominan di SpA, hal ini juga telah dijelaskan pada sarkoidosis dan asam
urat poliartikular.

OKULAR

Meskipun deskripsi asli dari ReA termasuk konjungtivitis, bentuk lain dari penyakit mata inflamasi
dapat berkembang, termasuk keratitis, skleritis, episkleritis, dan iritis. Gejala yang muncul
biasanya meliputi fotofobia dan kekeruhan visual dari sel-sel inflamasi di bilik mata depan, dan
bisa menjadi kondisi kambuh yang mengarah ke uveitis kronis dengan hilangnya penglihatan.

KARDIAK

Keterlibatan jantung dengan inflamasi katup aorta jarang terjadi. Kondisi ini dapat menyebabkan
insufisiensi aorta dan telah dijelaskan baik pada keadaan akut maupun kronis. 89 Blok jantung juga
dapat terjadi jika terdapat keterlibatan nodus atrioventrikular atau jalur konduksi.

1
GENETIK

Kerentanan genetik tampaknya berperan dalam ReA.90 Serupa dengan bentuk lain dari
spondyloarthritis, HLA-B27 dipandang sebagai faktor risiko dengan penelitian menunjukkan,
sebagian berdasarkan pada latar belakang prevalensi genetik HLA-B27, bahwa hingga 30% hingga
40% pasien dengan ReA positif terhadap antigen ini. Mengingat bahwa haplotipe ini terlihat pada
7% hingga 9% dari populasi kulit putih, terdapat prevalensi ReA yang lebih besar pada
kelompok ini dibandingkan dengan populasi etnis lain seperti orang Asia dengan prevalensi
HLA-B27 yang lebih rendah. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pasien positif HLA-B27
memiliki gejala yang lebih berat dan lebih mungkin untuk mengembangkan penyakit kronis.

FAKTOR RISIKO

Selain kerentanan genetik, penyakit menular agen yang paling sering berperan dalam ReA adalah
patogen GI (Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter, dan C. difficile) serta infeksi kelamin
urogenital dengan C. trachomatis.91,92 Selain itu Chlamydia pneumoniae, Ureaplasma
urealyticum, dan Bacille Calmette-Guérin intravesikular juga menjadi faktor risiko seperti yang
terlah dijelaskan.

DIAGNOSIS

Tidak ada kriteria standar untuk ReA yang telah divalidasi. Pada tahun 1995, The Third
International Workshop on Reactive Arthritis menetapkan kriteria untuk mendiagnosis ReA. 93
Kriteria ini adalah:

 Arthritis terutama harus melibatkan ekstremitas bawah, melibatkan satu atau hanya
beberapa sendi, dan tidak sama-sama melibatkan kedua sisi tubuh (asimetris).
 Harus ada bukti atau riwayat infeksi sebelumnya. Meskipun ideal untuk memiliki kultur
yang positif untuk agen infeksi yang diakui terkait dengan kondisi ini, jika pasien telah
mendokumentasikan diare atau uretritis dalam 4 minggu sebelumnya, konfirmasi
laboratorium tidak diperlukan.

1
  Pasien tidak boleh menyatakan bahwa hanya sendi itu sendiri yang terinfeksi (yaitu,
artritis septik). Juga, penyebab lain dari monoarthritis (seperti gout) atau oligo arthritis
(seperti rheumatoid arthritis) harus disingkirkan.

TEMUAN LABORATORIUM

Tidak ada tes laboratorium definitif yang tersedia untuk mendiagnosis ReA. Meskipun reaktan
fase akut nonspesifik (misalnya, LED, CRP, jumlah trombosit) dapat meningkat, tidak ada
hubungan dengan autoantibodi yang diketahui seperti faktor rheumatoid atau antibodi antinuklear.
Ditemukan adanya haplotipe HLA-B27 dapat dilihat pada hingga setengah dari pasien yang
mengembangkan sakroiliitis. Presensi haplotipe ini lebih membantu dalam menyarankan
prognosis kronisitas yang lebih berat daripada dalam menegakkan diagnosis, mengingat latar
belakang prevalensi hingga 8% HLA-B27 positif pada individu tanpa gejala.

Analisis cairan sinovial dari sendi yang terkena biasanya menunjukkan bukti peradangan steril
dengan 4.000 hingga 50.000 sel darah putih per mikroliter dengan dominasi sel polimorfonuklear.
Hasil analasis kristal negatif seperti pewarnaan Gram dan kultur mikroba. Mengingat hubungan
dengan preseden GI dan infeksi urogenital, penting untuk menentukan apakah terdapat infeksi
yang sedang berlangsung. Dengan gejala urethritis, kultur yang tepat harus diperoleh untuk C.
trachomatis.94 Untuk gastroenteritis, biakan untuk penyakit aktif atau uji serologi dapat
diperoleh untuk Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, dan C. difficile. Tes serologi untuk
antibodi terhadap organisme penyebab ini tidak dapat diandalkan.

RADIOLOGI

Temuan radiografi polos berkembang pada sebagian kecil pasien dengan ReA, biasanya hanya
setelah inflamasi berlangsung berbulan-bulan. Gambaran aksial dapat mendemonstrasikan erosi
sakroliliaka yang sering unilateral. 95 Mirip dengan bentuk lain dari spondyloarthritis, dapat juga
terbentuk syndesmophytes dimana ligamen tulang belakang longitudinal mengalami kalsifikasi,
menyebabkan ankilosa dan perkembangan "bamboo spine". Inflamasi periosteal dapat

1
berkembang pada sendi perifer yang terlibat, yang mengarah ke penampilan "whiskering" bersama
dengan erosi tulang.

DIAGNOSIS BANDING

Etiologi infeksi lainnya juga harus dipertimbangkan. Dalam hal ini termasuk infeksi gonokokal
diseminata, penyakit Lyme, dan endokarditis bakteri subakut. Kondisi ini sering hadir dengan
oligoarthritis dan manifestasi kulit yang berbeda. Infeksi virus seperti HIV dan parvovirus B19
akan muncul sebagai poliartritis. Septik arthritis umumnya merupakan monoarthritis dimana agen
infeksi dapat dibiakkan langsung dari sendi.

Arthrocentesis menunjukkan cairan synovial yang sangat mengalami inflamasi, biasanya lebih
besar dari 50.000 leukosit/μL dengan dominasi neutrofilik. Pewarnaan Gram dapat
memvisualisasikan organisme, dan kultur akan positif. Dengan ReA, cairan sinovial memiliki
jumlah leukosit yang lebih rendah dengan kultur steril.

Penyakit mikrokristalin dalam bentuk gout atau pseudogout umumnya muncul dengan
monoarthritis yang berat atau lebih jarang sebagai oligoarthritis. Arthrocentesis menunjukkan
cairan sinovial yang mengalami inflamasi tinggi dengan temuan diagnostik kristal monosodium
urat pada gout dan kristal kalsium pirofosfat yang dehidrasi pada pseudogout.

Manifestasi artikular dari lupus eritematosus sistemik dan artritis reumatoid secara umum cukup
berbeda dari ReA karena kondisi ini biasanya muncul dengan gejala poliartritis sendi kecil simetris
dan progresif. Karakteristik serologis, faktor rheumatoid dan peptida sitrulinasi antisiklik pada
rheumatoid arthritis dan antibodi antinuklear pada lupus, biasanya tidak terlihat pada ReA. Bentuk
lain SpA (PsA, arthritis dari IBD dan AS) dapat meniru ReA dengan adanya oligoarthritis,
entesitis, daktilitis, dan adanya HLA-B27.

TATALASKANA

ANTIBIOTIK

1
Mengingat korelasi infeksi spesifik dengan perkembangan selanjutnya dari ReA, dapat dipahami
bahwa mengobati infeksi yang mendasarinya sering dicoba. Dalam sebagian besar kasus, infeksi
yang mendasarinya bersifat terbatas dan tidak dapat lagi diidentifikasi. Jika agen infeksi pemicu
dapat ditentukan, maka harus diobati secara agresif dengan antibiotik. Dalam kasus infeksi C.
trachomatis, pasangan pasien juga harus diobati. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk
mendukung penggunaan jangka panjang dari antibiotik pada pasien dengan sinovitis yang
sedang berlangsung.

OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID

Dalam pengaturan akut, pendekatan simtomatik dengan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS)
adalah terapi awal yang tepat untuk efek antiinflamasi dan analgesik, terutama mengingat bahwa
riwayat alami dari banyak gejala ReA akut sifatnya terbatas. Berbagai persiapan telah dipelajari,
yaitu pada resep obat.90 Perhatian yang tepat harus digunakan pada pasien dengan insufisiensi
ginjal atau hati yang mendasari dan pada pasien dengan efek samping GI.

KORTIKOSTEROID

Ketika ReA hanya melibatkan beberapa sendi, injeksi kortikosteroid intraartikular dapat diberikan
untuk meredakan inflamasi sendi jangka pendek. Untuk inflamasi artikular yang lebih berat,
pemberian steroid sistemik dapat dipertimbangkan, meskipun terapi ini jarang memberikan efikasi
yang cukup untuk gejala inflamasi aksial.

Kortikosteroid topikal juga digunakan sebagai pengobatan awal dari banyak fitur ekstraartikular
dari ReA, termasuk penyakit inflamasi mata bersama dengan manifestasi kulit dari keratoderma
blenorhagicum dan balanitis circinata. Perawatan lain untuk manifestasi kulit ini mirip dengan
terapi yang telah digunakan untuk psoriasis kulit termasuk keratolitik, tar batubara, dan fototerapi,
dengan etretinat dan metotreksat oral disediakan untuk kasus yang lebih berat.

DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS

Pada pasien yang tidak berespon terhadap OAINS dan kortikosteroid, beberapa DMARDs telah
digunakan dalam pengobatan ReA. Obat-obat ini termasuk sulfasalazine, metotreksat,
azathioprine, dan siklosporin. Pada ReA kronis, sulfasalazine juga telah ditunjukkan dalam uji
klinis memberikan manfaat marginal dalam respons keseluruhan.97 Belum ada percobaan seperti

2
demikian yang dilakukan untuk metotreksat, azathioprin, dan siklosporin meskipun terdapat
banyak laporan kasus yang menunjukkan manfaat dengan artritis perifer. Dengan keberhasilan
yang luar biasa dari terapi biologis, terutama inhibitor TNF, dalam bentuk lain dari
spondyloarthritis (yaitu AS dan PsA) penggunaannya telah dilaporkan. Beberapa laporan kasus
bersama dengan penelitian label terbuka menunjukkan kemungkinan terdapat manfaat klinis
dengan obat ini dalam pengobatan ReA, meskipun tidak ada penelitian terkontrol secara acak yang
dilakukan.98,99

PROGNOSIS

Meskipun sebagian besar pasien dengan ReA memiliki perjalanan penyakit yang terbatas dalam
kondisi onset beberapa bulan, kekambuhan dapat berkembang menjadi perjalanan kronis yang
dimanifestasikan oleh uveitis berulang, uretritis, atau artritis erosif.

KESIMPULAN

Berbeda dengan bentuk lain dari SpA, pemicu etiologi dari ReA dijelaskan dengan baik. Sementara
hubungan dengan agen infeksi tertentu tidak dapat disangkal, juga jelas bahwa jaringan artikular
dan ekstraartikular yang terkena tetap bebas kultur. Diagnosis, dengan tidak adanya pengujian
definitif yang tersedia, masih harus ditegakkan berdasarkan klinis. Untungnya, riwayat natural
pada sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri. Landasan terapi tetap kepada pengobatan
inflamasi dengan cara yang mendukung.

2
0
Psoriatic arthritis diagnostic algorithm

Musculoskeletal inflammation is present

Joint pain, stiffness, or swelling
Tendon pain or swelling (eg, heel, plantar fascia)
Inflammatory back pain
Sausage digit or toe*

Psoriatic arthritis criteria are met in the presence of active psoriasis AND any one box designated with*
Nail psoriasis*
Part 10

Active psoriasis

Personal history of psoriasis

::
Autoimmune Connective Tissue and Rheumatologic Disorders

Family history of
Helpful if there is no current psoriasis
psoriasis and/or psoriatis arthritis

Dactylitis (sausage digit/toe)*Consider other etiologies like gout,

sarcoid, sickle cell, infectious

If positive, assess anti-CCP antibody

Rheumatoid factor
and perform radiographs to evaluate for rheumatoid arthritis
negative*

Juxta-articular bone proliferation on radiograph* Need to differentiate from osteoarthritis/other

With each criterion met, probability of psoriatic arthritis is higher

Figure 65-9 Psoriatic arthritis (PsA) diagnostic algorithm.

therapeutic interventions in PsA randomized

CLINICAL COURSE AND PROGNOSIS
controlled trials. However, PsA is a complex disease
Delayed PsA diagnosis and effective treatment are asso-
ciated with disability and radiographic damage. There
is a window of opportunity of about 6 months to
initiate therapy to maximize chances of minimal disease
damage. Multiple new therapeutic agents have been
approved in PsA in the past 5 years. These therapeutics
showed effi- cacy in decreasing PsA disease activity,
slowing damage progression and improving fatigue and
additional patient health outcomes.72 There is now
evidence that disease- modifying treatment for PsA is
effective for controlling disease activity and decreasing
work disability in PsA.73
MANAGEMENT
1134
The highest quality evidence underlying PsA man-
agement is extrapolated based on the efficacy of
with multiple pathophysiologic manifestations and
broad life impact, as well as significant heterogeneity
among individuals. Although as of this writing is has
been difficult to cap- ture individual heterogeneity in
clinical trials, advances in the science of outcome
measurement are making this increasingly possible.
To this end, the core set of PsA outcomes to be
measured in upcoming PsA clini- cal trials has
recently been updated to reflect PsA mani- festations
and both patients’ and physicians’ priorities (Fig. 65-
10).74 In addition to comprehensive assessment of
pathophysiologic manifestations like musculoskel-
etal and skin disease activity, fatigue is now included
as a mandatory outcome, whereas additional patient
rel- evant aspects such as participation in daily life
activities (according the International Classification of
Function- ing definition, participation is the ability to
be involved in life, to perform societal tasks and
responsibilities, to work, and to take part in social
events, leisure and family life) and emotional well-
being are strongly rec- ommended to be measured in
clinical trials. As these
 Psoriatic arthritis Core Domain Set
0

MSK disease activity Skin disease activity Pain

Patient global Physical function
Health-related quality of life Fatigue

Arthritis
Chapter 65 :: Psoriatic Arthritis and Reactive
Systemic inflammation

Inner core Middle circle

Research agenda

Figure 65-10 Psoriatic arthritis (PsA) Core Domain Set to be measured in PsA clinical trials and longitudinal observational
studies. Blue font represents patient reported outcomes. (Reproduced with permission from BMJ Publishing Group
Ltd: Orbai AM, et al. Ann Rheum Dis. 2017;76(4):673-680, Fig. 3.)

outcomes begin to be systematically measured and

treatment effect difference between methotrexate and
reported, information on treatment efficacy for
placebo groups; however, the RCT used a low target
multiple aspects of PsA will become more complete
methotrexate dose (15 mg/wk) and had a high drop-
and helpful for decision making in clinical care.
out rate (30%). In the Toronto longitudinal cohort
Current treatment recommendations for PsA man-
methotrexate >15 mg/wk versus 15 mg/wk or lower
date beginning treatment according to the clinical
improved disease activity and slowed damage pro-
phe- notype and assessing disease activity every 3
gression, suggesting a benefit for methotrexate doses
months at least in the beginning or until the
above 15 mg/wk.78 However, experts still question
treatment target is achieved. The goal of therapy is to
the utility of methotrexate as a disease-modifying
achieve minimal or low disease activity and
drug in PsA as it has not been consistently linked to
escalating therapy until this goal is achieved as
comprehensive long-term patient outcomes such as
standard of care.72 However, in a recent U.S. national
PsA-specific manifestations or slowing damage pro-
survey of psoriasis and PsA, among patients
gression, improving quality of life for patients, and
reporting high disease burden, only 10% with
reducing comorbidities. As an adjunct to biologic
psoriasis and only 25% with PsA reported treatment
therapy, infliximab methotrexate in particular, not
with biologics.75
only prevented the formation of antiinfliximab anti-
PsA treatment guideline sets have been updated bodies but also increased efficacy. 79 Methotrexate can
in 2015-2016.76 The disease-modifying antirheumatic cause mucosal ulcerations and an oral exam should
drugs (DMARDs) methotrexate, sulfasalazine, and be part of any routine rheumatologic examination.
leflunomide (Table 65-4) are generally recommended Kidney function is an important consideration with
as first-line agents. Antimalarials (hydroxychloro- methotrexate dosing. Daily folic acid supplementa-
quine) are not used in PsA because of the potential tion is recommended with both sulfasalazine and
for worsening or precipitating development of pso- methotrexate.
riasis. Methotrexate is approved for treating psoriasis
Sulfasalazine has been shown to improve psoriatic
and is being used off-label in the United States to
joint swelling with no effect on psoriasis or enthesitis.
treat PsA based on data extrapolated from
Sulfasalazine is the preferred DMARD in peripheral
rheumatoid arthritis and clinical practice. The MIPA
spondyloarthritis considering risk and benefits in 1135
randomized controlled trial (RCT) of methotrexate
indi- vidual patients.
versus placebo for PsA77 showed numerical benefit
but no significant
 0 TABLE 65!4
Medications

PSORIATIC DISEASE SPECIFIC INDICATIONS MUSCULOSKELETAL

AXIAL
CUTANEOUS
SIDE EFFECTS AND SPECIAL CONSIDERATIONS
DRUG SKINNAIL ARTHRITIS DACTYLITIS ENTHESITIS SPONDYLOARTHRITIS Risk of mucosal ulcerations, hepatotoxicity, teratogenic.
OTHER
methotrexate + + Liver function tests, blood counts and renal function need t
Folic acid 1 mg daily manda- tory for the duration of methot
Monitor liver function, blood counts
Reversible azoorspermia Folic acid supplementation
indicated
Risk of hepatotoxicity, teratogenic.
Monitor liver function, blood counts.
Long half-life, stores in adipose tissue.
Drug induced SLE, Demyelinating disease, CHF, cancer
Part 10

Sulfasalazine +
::
Autoimmune Connective Tissue and Rheumatologic Disorders

Leflunomide + +

Etanercept + + + +
Infliximab + + + + + + +uveitis
+IBD
+uveitis
Adalimumab + + + + d + d + +IBD
+IBD
[Crohn
Certolizumab + + + + + + disease]
+IBD
[Ulcerative colitis]

Golimumab + + + + + +

Apremilast + + + + d + d Weight loss (10%)

Depression (1%)
+IBDIncreased risk of eosinophilic
Ustekinumab + + + + d +d [Crohnpneumonia, cancer
disease]

Secukinumab + + + + + + Increased risk of candidiasis, exacerbation of IBD

Increased risk of candi- diasis, exacerbation of IBD, neutrop
Increased risk of elevated LDL and HDL (10-19%), pulmo- nary
Ixekizumab + + + + +d Chronic obstructive pulmo- nary disease exacerbation,
cancer

Tofacitinib + + + + d +d +IBD
[Ulcerative colitis]

Abatacept
Abatacept + Chronic obstructive pulmo
nary disease exacerbation,

a
Eye disease, Inflammatory bowel disease.
b
First line agents in the treatment of PsA.
c
First line biologic agents; first line treatments for enthesitis, spondyloarthritis PsA.
d
Efficacy not reproduced in some trials.
1136 PsA, psoriatic arthritis; IBD, inflammatory bowel disease.
 Leflunomide is effective for both psoriasis and PsA
with mild to moderate improvements. 80 Hepatic toxic-
ity and the risk of anemia need to be considered during
use of traditional synthetic disease-modifying drugs
and therapy monitored with serial liver function tests
and complete blood counts, particularly in the begin-
ning of therapy and regularly thereafter.
Apremilast, a selective inhibitor of the enzyme
phos- phodiesterase 4 (PDE4), is a targeted synthetic
disease- modifying medication with moderate effects
for PsA for skin, nails, arthritis, enthesitis, dactylitis,
as well as patient-reported outcomes including
physical function. Long-term structural damage data
are currently lack- ing for this medication. Side-effect
profile is favorable; however, a 1% risk of depression
has been observed and needs to be considered in this
patient population.
In some patients, it is difficult to achieve current
treat- ment targets with classical synthetic DMARDs
even in combination, and side effects can be severe for
patients.81 However, in the era of multiple targeted
therapies for PsA and psoriasis, disease remission is
possible more than ever before. TNF inhibitors
(adalimumab, certoli- zumab, golimumab, etanercept,
infliximab) are gener- ally the first-line biologic agents
and have been used for PsA for almost 2 decades. They
have excellent efficacy for all PsA pathophysiologic
manifestations including skin disease, arthritis,
dactylitis, enthesitis, spondylitis, and nail disease.
Adalimumab and infliximab are also effective for
PsA-associated manifestations of uveitis and
inflammatory bowel disease (it should be noted that
certolizumab is also effective for Crohn disease,
whereas golimumab is effective for ulcerative colitis).
These agents are first-line treatment for enthesitis and
axial PsA, where classical synthetic disease-
modifying drugs will not help. There are no head-to-
head trials of TNF inhibitors in PsA, and these are
prescribed taking into account the patient’s context
and potential addi- tional indications or risks.
Ustekinumab, an inhibitor of the common p40 sub-
unit of both IL12 and IL23, is approved for the treat-
ment of psoriasis and PsA. In psoriasis, it is labeled
for people who are candidates for phototherapy or
systemic therapy. Ustekinumab is also approved for
Crohn disease in people who failed TNF inhibitors.
IL17 inhibitors are the most efficacious medica-
tion class approved as of this writing for psoriasis.
Secukinumab and ixekizumab are both IL17
inhibitors. Secukinumab is labeled for PsA and AS, in
addition to psoriasis. Ixekizumab is approved for
psoriasis and psoriatic arthritis and is being
evaluated in phase III clinical trials for AS.
Tofacitinib, a jak/stat inhibitor was recently labeled
for psoriatic arthritis and ulcer- ative colitis.
Abatacept, an anti-T cell therapy/CTLA4 inhibitor
was labeled for psoriatic arthritis. For both these
therapies, efficacy for psoriasis has not met pri- mary
endpoints in clinical trials.
NEW MOLECULES
Additional molecules are under study with 3 IL23
inhibitors currently in various clinical trial stages.
Guselkumab is an IgG1 antibody binding the p19
0
sub- unit specific to IL23. This is being evaluated in 3
Phase III studies for psoriasis, and results are
awaited. Til- drakizumab is another IL23 monoclonal
antibody cur- rently in Phase III psoriasis studies.
Risankizumab is a third compound in the IL23/p19
inhibitor family and also currently in Phase III
psoriasis clinical trials.
Additional JAK pathway inhibitors are being
developed. Upadacitinib is a JAK inhibitor in phase
III clinical trials in psoriatic arthritis.
There are also additional IL17 inhibitors being
developed with one of them, bimekizumab, currently
in phase III clinical trials.
Arthritis
Chapter 65 :: Psoriatic Arthritis and Reactive
An additional immunologic target being evaluated
in psoriasis/PsA is RORt, a transcription factor on
which IL17 production is dependent.
TREATMENT ALGORITHM
The European League against Rheumatism (EULAR)
and the Group for Research and Assessment of Pso-
riasis and PsA (GRAPPA) have both designed treat-
ment guidelines for PsA (Fig. 65-11).76 The underlying
principles of these guidelines are tight control of PsA
inflammation until a status of PsA minimal disease
activity or PsA remission is reached. Regular assess-
ment is required ideally every 3 months and at least
every 6 months to assess PsA disease activity and tailor
therapy to target.
The treatment algorithm starts with initiation of
DMARDs followed by biologic medications with TNF
inhibitors as first-line biologics. It should be noted
that in the case of enthesitis or spondylitis, the first-
line medication becomes a TNF inhibitor as DMARDs
are not effective for these manifestations. Second-line
biologics are interleukin 12/23 inhibitors (IL12/23i,
ustekinumab), which are highly effective for skin dis-
ease, followed by arthritis, enthesitis, dactylitis, and
inflammatory back pain symptoms. Ustekinumab is
also U.S. FDA–approved for Crohn inflammatory
bowel disease. Interleukin 17 (IL17) inhibitors have
the high- est efficacy of any approved PsA medication
as of this writing for psoriasis, and one is approved
for AS. IL17i are also effective for arthritis, dactylitis,
enthesitis, and psoriatic nail disease. There is a
concern for worsening inflammatory bowel disease
with IL17 inhibitors and that aspect is currently
under study. There are no data on efficacy of IL12/23
and IL17 inhibitors for uveitis.
The GRAPPA treatment guideline requires system-
atic PsA assessments for all pathophysiologic domains
potentially affected, including arthritis, dactylitis,
enthesitis, spondylitis, skin psoriasis, and nail psoria-
sis. Treatment is adjusted at every assessment to
cover most efficiently all disease manifestations,
considering each patient’s individual health context.72
PREVENTION/SCREENING
Prevention of PsA is an area worthy of further explo-
ration. The population at risk, people with psoriasis, 1137
0 Summary of 2015–2016 PsA management guidelines from
EULAR and GRAPPA

Summary of 2015-2016 PsA guideline sets

Conservative
1st* 2nd 3rd

• csDMARDs** • TNFi
• NSAIDs EULAR • csDMARDs • Switch TNFi
• PT combination • IL12/23i
• (CS) • IL17i
• Topical RX • tsDMARD
• csDMARDs • TNFi
(for psoriasis)
• tsDMARDs** • IL12/23i
* • IL17i
Part 10

GRAPPA • tsDMARD

*If enthesitis or spondylitis skip to 2nd line, note csDMARDs and

::

tsDMARD not applicable for spondylitis

**classical synthetic DMARDs (methotrexate)
Autoimmune Connective Tissue and Rheumatologic Disorders

***targeted synthetic DMARD (apremilast, tofacitinib)

Figure 65-11 Summary of 2015-2016 PsA management guidelines from EULAR and GRAPPA. NSAIDs, Nonsteroidal anti-
inflammatory drugs; PT, physical therapy; CS, corticosteroid injections recommended with caution; DMARD, disease-
modifying antirheumatic drug; TNFi, tumor necrosis factor inhibitor; IL12/23i, interleukin 12/23 inhibitor; IL17i,
interleukin 17 inhibitor. aIf enthesitis or spondylitis skip to second line, note csDMARDs not applicable for enthesitis
and tsDMARD not applicable for spondylitis. bClassical synthetic DMARDs (methotrexate, sulfasalazine, or leflunomide).
c
Targeted synthetic DMARD (apremilast). Dashed arrows designate less stringent concept of first- and second-line agents,
with the algorithm being tailored to as many affected pathophysiologic domains as possible with the simplest regimen
and the patients’ individual health context.

is well defined, and there is considerable overlap

between psoriasis and PsA treatment. However, it is REACTIVE ARTHRITIS
unknown if biologic treatments in psoriasis prevent
PsA onset. This seems unlikely given the need for AT!A!GLANCE
chronic treatment and high rate of PsA relapse with Reactive arthritis is typically an oligoarthritis that develops 1 to 4 weeks following
discontinuation of therapy even for people in remis- Inciting infections agents include Chlamydia trachomatis, Yersinia, Shigella, Salmonell
sion. Because both skin and joint disease require
It is classified as a spondyloarthritis, with common clinical features including arth
moni- toring to ensure achievement of treatment
Cutaneous manifestations include keratoderma blenorrhagicum, circinate balaniti
targets, it is highly recommended that
Associated extramusculoskeletal manifestations in addition to cutaneous findings
musculoskeletal symptoms be assessed and
The HLA-B27 haplotype appears to be a risk factor and is associated with a more c
monitored on therapy by a rheuma- tologist for best
Although reactive arthritis often is self-limited in weeks to months, as much as a th
patient outcomes. Prevention and modification of
known personal and environmental risk factors for
PsA (smoking, obesity, and physical trauma) have a
plausible role in preventing or delay- ing PsA onset.
There is increased focus on the importance of early
diagnosis of PsA.13 It was recently described in a PsA
inception cohort that musculoskeletal pain, fatigue,
and stiffness preceded PsA onset by several months.
It is therefore important that high-risk psoriasis
patients be quickly referred to rheumatologists for
diagnostic evaluation for PsA16 so they can commence
treatment and monitoring. PsA screening question-
naires attempt to capture people with psoriasis and
those with a high probability of inflammatory muscu-
loskeletal disease. These are easy to administer in the
waiting room (Table 65-3). Probing for musculoskel-
etal symptoms during the dermatology visit could
1138 help close the gap of undiagnosed PsA in people with
psoriasis.
 NTRODUCTION
0
Reactive arthritis (ReA), formerly referred to as Reiter
or Fiessinger–Leroy syndrome, along with PsA, is an
inflammatory arthritis classified within the spondy-
loarthritis (SpA) family.82,83 SpA also includes AS and
the arthritis of inflammatory bowel disease. The
classic triad of symptoms in ReA, which does not
develop in the majority of patients, encompasses
urethral, ocular, and articular inflammation. This
inflammation occurs as a reaction to an antecedent
infection and is gener- ally self-limited. Within
articular structures, it is a sep- arate entity from septic

Arthritis
Chapter 65 :: Psoriatic Arthritis and Reactive
arthritis due to the inability to recover any infectious
agent directly from the inflamed joints. Cutaneous
manifestations include keratoderma blenorrhagicum,
circinate balanitis, aphthous ulcers, and nail changes.
The infectious agents most com- monly implicated in
reactive arthritis include the GI pathogens (Yersinia,
Shigella, Salmonella, Campylobacter, and Clostridium
difficile) as well as venereal urogenital infection
(Chlamydia trachomatis).

PIDEMIOLOGY
The lack of consensus and standardization of the
diagnostic criteria for reactive arthritis makes epide-
miologic studies challenging. The post-venereal uro-
genital type typically presents in younger adults in
their third to fifth decade of life where there is a male
predominance. Studies have suggested that up to 8%
of patients with chlamydial infections may develop
a subsequent reactive arthritis. 84 Unlike enteric infec-
tions that are nearly always symptomatic, urogeni-
tal infections may be asymptomatic in the majority
of patients. Most epidemiologic studies of reactive
arthritis are in the setting of infection by enteric
pathogens. In outbreaks of enteric infection due to
food contamination, up to 20% of patients have devel-
oped articular symptoms. The overall prevalence is
estimated at 20 to 40 per 100,000, with a yearly inci-
dence of 25 per 100,000.85
Figure 65-12 Circinate balanitis.
CUTANEOUS
Several cutaneous manifestations are seen in ReA.
Circinate balanitis is the inflammatory skin lesion that
develops on the shaft or glans of the penis and more
rarely on the scrotum (Figs. 65-12 and 65-13). This
ery- thematous lesion can be both papular and
pustular and develop raised borders around the
meatus. In an uncircumcised patient, identification of
the lesion will require retraction of the foreskin where
the lesions are moist and generally painless. In a
circumcised patient, the lesions may harden to a
hyperkeratotic dry crust resembling a psoriatic
plaque that can be painful

CLINICAL FEATURES
One to 4 weeks following the triggering infection, the
patent will develop an oligoarthritis (2 to 4 joints) that
is asymmetric.86 The predominant symptom in
patients with enteric infection is diarrhea, which can
be bloody. With urogenital infections, the patient may
describe dysuria with a purulent urethral
discharge or may be without symptoms. The classic
triad of urethral, ocular, and articular inflammation is
rarely present together. Although it is felt that the
majority of patients with reactive arthritis have a self-
limited course, a sig- nificant portion can have
symptoms extending beyond 6 months at which
point they are considered as having chronic ReA. 1139
Figure 65-13 Scrotal involvement.
 0
Figure 65-14 Keratoderma blenorrhagicum.
Part 10
with subsequent scarring. Rarely, female patients can
develop erythematous vulvar ulcerative lesions.
::
Keratoderma blenorrhagicum resembles a pustu-
lar psoriasis and is generally found on the palms and
Autoimmune Connective Tissue and Rheumatologic Disorders
soles. Initially it is an erythematous vesicular lesion
that develops into pustular keratotic lesions before
coalescing into psoriatic-like plaques. These skin
lesions occur in 10% to 30% of cases and sometimes
be seen in other parts of the body (Fig. 65-14).
A typically self-limited stomatitis may rarely
develop. This is characterized by superficial ulcer-
ations or erythematous grayish plaques involving the
buccal mucosa, palate, and tongue. These are
painless, though they may bleed.
Psoriatic-like nail lesions may develop with
subungual accumulation of debris and potential
abscess formation. Onycholysis, nail pitting, transverse
ridging, or periun- gual scaling can be seen in the
minority of patients.
MUSCULOSKELETAL
The typical pattern of joint involvement is an asym-
metric peripheral oligoarthritis that may also involve
the axial skeleton with the symptoms of
inflammatory back and buttock pain. 87 These axial
symptoms mani- fest with spinal stiffness and pain
early in the morn- ing and after periods of prolonged
rest, as a result of inflammation involving the spine
and sacroiliac joints. The lumbar spine is more
frequently involved than the cervical and thoracic
spine. Although an oligoarthritis in the lower
extremities is the most common pattern of peripheral
joint involvement, there also may be a monoarticular
or polyarticular presentation.
ENTHESITIS
As described in PsA, enthesitis includes inflammation
of tendons, fascia, and ligaments with a predilection for
where these structures insert onto bone. This is a
com- mon finding in all forms of spondyloarthritis. In
ReA, swelling and discomfort of the heel (“Lover’s
1140 heel”) results from Achilles tendon involvement (Fig.
65-15). With inflammation of the plantar fascial
insertion site, patients will describe the early morning
posterior foot when first getting out of bed.
Figure 65-15 Enthesitis of left Achilles tendon (“Lover’s
heel”).
DACTYLITIS
As described above, this is the result of enthesitis
involving the toes and fingers leading to a diffuse
swelling of the entire digit, sometimes referred to as a
“sausage digit.” Seen predominately in SpA, this also
has been described in sarcoidosis and polyarticular
gout.88
OCULAR
Although the original description of ReA included
conjunctivitis, other forms of inflammatory eye
disease can develop, including keratitis, scleritis,
episcleritis, and iritis. Presenting symptoms typi-
cally include photophobia and visual clouding from
inflammatory cells in the anterior chamber. This can
be a relapsing condition leading to a chronic uveitis
with visual loss.
CARDIAC
Cardiac involvement with aortic valvular inflamma-
tion is rare. This can lead to aortic insufficiency and
has been described in both the acute and chronic
settings.89 Heart block may also develop if there is
involvement of the atrioventricular node or conduct-
ing pathway.
GENETICS
Genetic susceptibility appears to play a role in ReA. 90
Similar to the other forms of spondyloarthritis, HLA-B27
is seen as a risk factor with studies suggesting,
depend- ing in part on the background genetic
prevalence of HLA-B27, that up to 30% to 40% of
patients with ReA are positive for this antigen. Given
that this haplotype is seen in 7% to 9% of the white
population, there is a greater prevalence of ReA in this
group compared with
other ethnic populations such as Asians with a lower
prevalence of HLA-B27. Multiple studies demonstrate
that HLA-B27-positive patients have more severe
symp- toms and are more likely to develop chronic
disease.
RISK FACTORS
In addition to the genetic susceptibility, the infectious
agents most commonly implicated in ReA are the GI
pathogens (Yersinia, Shigella, Salmonella,
Campylobacter, and C. difficile) as well as venereal
urogenital infection with C. trachomatis.91,92 It also has
been described with Chlamydia pneumoniae,
Ureaplasma urealyticum, and intravesicular Bacille
Calmette-Guérin.
DIAGNOSIS
There are no standardized criteria for ReA that have
been validated. In 1995, the Third International Work-
shop on Reactive Arthritis established criteria for diag-
nosing ReA.93 These criteria are:
■
The arthritis should predominantly involve
the lower limb, involve one or only a few
joints, and not equally involve both sides of
the body (asymmetric).
■
There should be evidence or a history of preceding
infection. Although it is ideal to have a culture that
is positive for an infectious agent that is
recognized to be associated with this condition, if
the patient has documented diarrhea or urethritis
in the prior 4 weeks, laboratory confirmation is not
required.
■
The patient should not have evidence that the
joint itself is infected (ie, septic arthritis). Also,
other causes of monoarthritis (such as gout) or
oligo- arthritis (such as rheumatoid arthritis)
should be ruled out.
LABORATORY FINDINGS
There are no definitive laboratory tests available to
diagnosis ReA. Although nonspecific acute-phase reac-
tants (eg, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive
protein, platelet count) may be elevated, there is no
association with known autoantibodies such as rheu-
matoid factor or antinuclear antibody. The presence
of the HLA-B27 haplotype can be seen in up to half of
the patients who develop sacroiliitis. Its presence is
more helpful in suggesting a prognosis of greater
chronic- ity than in establishing the diagnosis, given
the back- ground prevalence of up to 8% HLA-B27
positivity in asymptomatic individuals.
Synovial fluid analysis of an involved joint typi-
cally show evidence of sterile inflammation with
4,000 to 50,000 white blood cells per microliter with
a polymorphonuclear cell predominance. Crystal
analysis is negative as is Gram stain and microbial
culture.
Given the association with precedent GI and uro-
0
genital infections, it is important to determine if
there is ongoing infection. With symptoms of ure-
thritis, appropriate cultures should be obtained
for C. trachomatis.94 For gastroenteritis, cultures for
active disease or serologic testing can be obtained
for Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, and
C. difficile. Serologic testing for antibodies to these
causative organisms is not reliable.
IMAGING
Plain radiographic findings develop in the minority
Arthritis
Chapter 65 :: Psoriatic Arthritis and Reactive
of patients with ReA, typically only after months of
ongo- ing inflammation. Axial imaging can
demonstrate sac- roiliac erosions that are frequently
unilateral.95 Similar to other forms of
spondyloarthritis, there also can be formation of
syndesmophytes where the longitudinal spinal
ligaments calcify, leading to ankyloses and the
development of a “bamboo spine.” Periosteal inflam-
mation may develop in the involved peripheral joints,
leading to a “whiskering” appearance along with
bone erosions.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Other infectious etiologies must be considered. These
include disseminated gonococcal infection, Lyme
disease, and subacute bacterial endocarditis. These
present frequently with an oligoarthritis and different
skin manifestations. Viral infections such as HIV and
parvovirus B19 will present as a polyarthritis. Septic
arthritis is generally a monoarthritis in which the
infectious agent can be cultured directly from the
joint. Arthrocentesis demonstrates highly inflamed
syno- vial fluid, typically greater than 50,000
leukocytes/µL with neutrophilic predominance. A
Gram stain may visualize the organism, and the
culture will be posi- tive. With ReA, the synovial fluid
has a lower leuko- cyte count with a sterile culture.
Microcrystalline disease in the form of gout or
pseu- dogout generally presents with a severe
monoarthri- tis or more rarely as an oligoarthritis.
Arthrocentesis demonstrates highly inflammatory
synovial fluid with the diagnostic findings of
monosodium urate crystals in gout and calcium
pyrophosphate dehydrate crystals in pseudogout.
The articular manifestation of systemic lupus
erythematosus and rheumatoid arthritis is gener-
ally quite distinct from ReA in that these conditions
usually present with a symmetric and progressive
small joint polyarthritis. The characteristic serolo-
gies, rheumatoid factor and anticyclic citrullinated
peptide in rheumatoid arthritis and antinuclear anti-
body in lupus, are typically not seen in ReA. Other
forms of SpA (PsA, arthritis of inflammatory bowel
disease and AS) may mimic ReA with the presence of
oligoarthritis, enthesitis, dactylitis, and the presence
of HLA-B27.
1141
 0 TREATMENT
ANTIBIOTICS
Given the correlation of specific infections with the
sub- sequent development of ReA, it is
understandable that treating any underlying infection
is often attempted. In most cases the underlying
infection is self-limited and can no longer be
identified. If the inciting infectious agent can be
determined, it must be treated aggressively with
antibiotics. In the case of infection with C. trachomatis,
the appropriate partners should be treated as well.
There is no convincing evidence to support the long-
Part 10
term use of antibiotics in patients with ongoing
synovitis.96
::
NONSTEROIDAL
Autoimmune Connective Tissue and Rheumatologic Disorders
ANTIINFLAMMATORY DRUGS
In the acute setting, a symptomatic approach with
nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) is
appropriate initial therapy for both antiinflammatory
and analgesic effects, especially given that the natu-
ral history of many of the symptoms of acute ReA is
self-limiting. Various preparations have been studied
at prescription strength.90 Appropriate caution should
be used in patients with underlying renal or hepatic
insufficiency and in those with GI side effects.
CORTICOSTEROIDS
When ReA involves only a few joints, intraarticular
injection of corticosteroids can be administered to
pro- vide short-term relief of joint inflammation. For
more involved articular inflammation, systemic
steroid administration can be considered, though this
rarely provides sufficient benefit to the symptoms of
axial inflammation.
Topical corticosteroids are also used as initial treat-
ment of many of the extraarticular features of ReA,
including inflammatory eye disease along with the
cutaneous manifestations of keratoderma blenor-
rhagicum and circinate balanitis. Other treatments
for these cutaneous manifestations are similar to
what has been used for cutaneous psoriasis including
keratolytics, coal tar, and phototherapy, with etreti-
nate and oral methotrexate being reserved for more
severe cases.
DISEASE!MODIFYING
ANTIRHEUMATIC DRUGS
In patients who do not respond to NSAIDs and cor-
ticosteroids, several DMARDs have been used in the
treatments of ReA. These include sulfasalazine, meth-
otrexate, azathioprine, and cyclosporine. In chronic
1142 ReA, sulfasalazine also has been shown in clinical tri-
als to provide marginal benefit in overall response. 97
There have been no such trials conducted for metho-
trexate, azathioprine, and cyclosporine though there
are numerous case reports suggesting benefit with
peripheral arthritis.
With the remarkable success of biologic therapies,
especially TNF inhibitors, in other forms of spondy-
loarthritis (namely AS and PsA) their use has been
reported. Several case reports along with an open-
label study indicate there may be clinical benefit with
these drugs in the treatment of ReA, though no
randomized controlled studies have been
conducted.98,99
PROGNOSIS
Although the majority of patients with ReA have a
self-limited course within a few months of onset of
the condition, relapses can develop leading to a
chronic course manifested by recurrent uveitis,
urethritis or erosive arthritis.
CONCLUSION
Unlike the other forms of SpA, the etiologic triggers
of ReA are well described. While the association with
specific infectious agents is undeniable, it is also clear
that the involved articular and extraarticular tissues
remain culture-free. The diagnosis, in the absence of
any available definitive testing, remains to be estab-
lished on clinical grounds. Fortunately, the natural
history in the majority of cases is self-limited. The cor-
nerstone of therapy remains suppression of
inflamma- tion in a supportive fashion.
REFERENCES
1. Moll JM. Psoriatic arthritis. Br J Rheumatol. 1984; 23(4):
241-244.
2. Pasero G, Marson P. The antiquity of psoriatic arthritis.
Clin Exp Rheumatol. 2006;24(4):351-353.
3. Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis
Rheum. 1973;3(1):55-78.
4. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification
criteria for psoriatic arthritis: development of new cri-
teria from a large international study. Arthritis
Rheum. 2006;54(8):2665-2673.
5. Ogdie A, Weiss P. The epidemiology of psoriatic
arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41(4):545-568.
6. Spelman L, Su JC, Fernandez-Penas P, et al.
Frequency of undiagnosed psoriatic arthritis
among psoriasis patients in Australian dermatology
practice. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2015;29(11):2184-2191.
7. Yang Q, Qu L, Tian H, et al. Prevalence and character-
istics of psoriatic arthritis in Chinese patients with
psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(12):
1409-1414.
8. Mease PJ, Gladman DD, Papp KA, et al. Prevalence
of rheumatologist-diagnosed psoriatic arthritis in
patients with psoriasis in European/North American
dermatology clinics. J Am Acad Dermatol. 2013;69(5):
729-735.