LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : YANDRI ERWIN GINTING

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSU UNIVERSITAS SUMATERA UTARA NIM : 140100200

LAPORAN KASUS

Pterigium

Disusun oleh:
Yandri Erwin Ginting
140100200

Pembimbing:
dr. Faiza Sofia Sari

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSU UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : YANDRI ERWIN GINTING
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSU UNIVERSITAS SUMATERA UTARA NIM : 140100200

2019
STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Tn. HSN

Umur : 86 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Jl. Pancing II no. 47
No. MR. : 08.24.48
Tgl. Masuk RS : 23 April 2019

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kanan terasa mengganjal

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 1 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan dirinya sering berkedip karena sering berkedip
karena ada perasaan mengganjal. Pasien juga mengeluhkan
rasa gatal sehingga pasien sering menggosok-gosok
matanya. Selain itu, pasien juga merasakan matanya sering
berair. Riwayat nyeri pada mata tidak ada. Riwayat trauma
disangkal. Riwayat operasi katarak pada kedua mata
dijumpai ± 1 tahun yang lalu. Riwayat pemakaian kacamata
disangkal. Riwayat penyakit gula disangkal. Pasien belum
pernah mengalami hal ini sebelumnya.

RPT : Hipertensi, katarak

RPO : Amlodipin 10 mg
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : YANDRI ERWIN GINTING
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSU UNIVERSITAS SUMATERA UTARA NIM : 140100200

A.V.O.D : 6/15, PH : (-) A.V.O.S : 6/30, PH : (-)

Kor. Sph :- Kor. Sph :-
Cyl :- Cyl :-
Menjadi :- Menjadi :-
KMB :- KMB :-
TOD : Tdp TOS : Tdp

STATUS PRESENT
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi Nadi : 86 x/menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis : (-)
Temperatur : 36,8 0C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA
 Kepala : Mata : pada status ophthalmikus
Hidung : dalam batas normal
 Leher : dalam batas normal
 Thorax : dalam batas normal
 Abdomen : dalam batas normal
 Ekstr Sup/Inf : dalam batas normal
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : YANDRI ERWIN GINTING
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSU UNIVERSITAS SUMATERA UTARA NIM : 140100200

STATUS OPHTALMIKUS
PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA
Visus 6/15, PH : (-) 6/30, PH : (-)
Posisi Ortoforia ortoforia
Palpebra Superior Hiperemis (-), Edema (-), Hiperemis (-), Edema (-),
Laserasi (-) Laserasi (-)
Palpebra Inferior Hiperemis (-), Edema (-), Hiperemis (-), Edema (-),
Laserasi (-), Entropion (+) Laserasi (-)
Conj. Tars. Superior Hiperemis (-), Sekret (-), Hiperemis (-), Sekret (-),
Edema (-) Edema (-)
Conj. Tars Inferior Hiperemis (+), Sekret (-), Hiperemis (-), Sekret (-),
Edema (-) Edema (-)
Conj. Bulbi Injeksi Siliar (-), Injeksi Injeksi Siliar (-), Injeksi
Konjungtiva (-), Kemosis Konjungtiva (-), Kemosis (-)
(-)
Cornea Jernih Jernih
COA Sedang Sedang
Pupil Bulat, RC (+),Ø3mm Bulat, RC (+),Ø3mm
Iris Coklat Coklat
Lensa IOL (+) IOL (+)
Corpus Vitreum Tdp Tdp
Fundus Oculi Tdp Tdp
Gambar

DIAGNOSIS : Entropion involusi palpebra inferior OD + Pseudophakia

ODS
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : YANDRI ERWIN GINTING
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSU UNIVERSITAS SUMATERA UTARA NIM : 140100200

ANJURAN : - Menggunakan kacamata pelindung apabila berpergian ke

luar rumah
- Menghindari debu saat berada di luar ruangan
- Menjaga kebersihan mata dan tangan

RENCANA : Rujuk ke spesialis mata untuk rencana rekontruksi palpebra

OD

TERAPI : Kloramphenicol 1% Eye Ointment S1 dd app I OD

Natrium chloride + Kalium chloride Eye Drop S4 dd gtt I OD

Pembimbing

dr. Faiza Sofia Sari

LAMPIRAN