LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : RICHARD SEBASTIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NIM : 130100234

LAPORAN KASUS

PTERIGIUM

Disusun oleh:
RICHARD SEBASTIAN
130100234

Pembimbing:
dr. Dedy Saputra

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2018
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : RICHARD SEBASTIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NIM : 130100234

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Ny. Lina

Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kabanjahe
No. MR. : 00.73.99
Tgl. Masuk RS : 25 Mei 2018

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kanan mengganjal

Telaah : Hal ini dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Hal ini semakin dirasakan terus menerus dan muncul
perlahan sehingga menganggu aktifitas. Awalnya mata
kanan pasien mudah berarir dan sering menjadi kemerahan.
Mata gatal, pandangan yang kabur dan kotoran mata yang
berlebihan disangkal pasien.

RPT :-
RPO :-
A.V.O.D : 6/6 A.V.O.S : 6/6
Kor. Sph :- Kor. Sph :-
Cyl :- Cyl :-
Menjadi :- Menjadi :-
KMB :- KMB :-
TOD :- TOS :-
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : RICHARD SEBASTIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NIM : 130100234

STATUS PRESENT
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi Nadi : 78 x/menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi Nafas : 18 x/menit Sianosis : (-)
Temperatur : 36,8 0C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA
 Kepala : Mata : pada status ophthalmikus
Hidung : dalam batas normal
 Leher : dalam batas normal
 Thorax : dalam batas normal
 Abdomen : dalam batas normal
 Ekstr Sup/Inf : dalam batas normal

STATUS OPHTALMIKUS
PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA
Visus 6/6 6/6
Posisi Ortoforia Ortoforia
Palpebra Superior Hiperemis (-), Edema (-), Hiperemis (-), Edema (-),
Laserasi (-) Laserasi (-)
Palpebra Inferior Hiperemis (-), Edema (-), Hiperemis (-), Edema (-),
Laserasi (-) Laserasi (-)
Conj. Tars. Superior Hiperemis (-), Sekret (-), Hiperemis (-), Sekret (-),
Edema (-) Edema (-)
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : RICHARD SEBASTIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NIM : 130100234

Conj. Tars Inferior Hiperemis (-), Sekret (-), Hiperemis (-), Sekret (+),
Edema (-) Edema (-)
Conj. Bulbi Injeksi Siliar (-), Injeksi Injeksi Siliar (-), Injeksi
Konjungtiva (-), Kemosis (-) Konjungtiva (-), Kemosis (-)
, Selaput segitiga mengarah
ke kornea mencapai tepi
pupil(+)
Cornea Clear Clear
COA Dalam Dalam
Pupil Bulat, RC (+),Ø 3 mm Bulat, RC (+),Ø 3 mm
Iris Coklat Coklat
Lensa Jernih Jernih
Corpus Vitreum Tidak dilakukan Tidak dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan
Fundus Oculi Tidak dilakukan Tidak dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan
Gambar

DIAGNOSIS : Pterigium Grade III

ANJURAN : - Menggunakan obat tetes mata secara teratur

- Jangan mengucek-ngucek mata
- Menjaga kebersihan mata
- Pakai kacamata pelindung
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NAMA : RICHARD SEBASTIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NIM : 130100234

RENCANA : - Slit Lamp

- Eksisi pterigium

TERAPI : - Cendo Lyteers drops 4 x 1 tetes mata OD

- Alletrol Compositum drops 4 x 1 tetes mata OD

Pembimbing,

dr. Dedy Saputra