LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : ANDRI H. SIPAHUTAR
NIM : 090100209




LAPORAN KASUS
KERATITIS OD




Pembimbing:
dr. Musda

DISUSUN OLEH:
Andri H. Sipahutar
NIM : 090100209



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2014

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : ANDRI H. SIPAHUTAR
NIM : 090100209



STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Ny. L
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Orde baru gg. Merah Desa Mulyono
No. MR. : 00.60.27.85
Tgl. Pemeriksaan : 26 Mei 2014

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Mata kanan merah
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 5 hari ini. Mata merah terjadi
setelah ada serpihan debu masuk ke dalam mata saat
berkendara tanpa menggunakan pelindung. Mata gatal (+),
mata berair (+), nyeri pada mata (+) kotoran mata (-),
pandangan silau (+), pandangan kabur (+). Riwayat trauma
(-). Riwayat memakai kacamata (-). Riwayat Penggunaan
obat salep mata (-). Riwayat penggunaan obat tetes mata (-).
Riwayat operasi mata (-).
RPT : -
RPO : -

A.V.O.D : 5/7
Kor. Sph : -
Cyl : -
Menjadi : -
KMB : -
TOD : Tidak dilakukan pemeriksaan


LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : ANDRI H. SIPAHUTAR
NIM : 090100209



A.V.O.S : 5/5
Kor. Sph : -
Cyl : -
Menjadi : -
KMB : -
TOS : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS PRESENS
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi Nadi : 90 x/menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis : (-)
Temperatur : 36,5C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA
Kepala : Mata : Pada status optalmikus
Hidung : tidak dijumpai kelainan
Leher : tidak dijumpai kelainan
Thorax : tidak dijumpai kelainan
Abdomen : tidak dijumpai kelainan
Ekstr Sup/Inf : tidak dijumpai kelainan











LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : ANDRI H. SIPAHUTAR
NIM : 090100209



.
.
.
.....
STATUS OPHTALMICUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA
Visus 5/7 5/5
Posisi Ortoforia Ortoforia
Palpebra Superior Dalam batas normal Dalam batas normal
Palpebra Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal
Conj. Tars.
Superior
Hiperemis (+), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)
Conj. Tars. Inferior
Hiperemis (+), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)
Conj. Bulbi Inj. Konjungtiva (+),
Inj.Siliar (+)
Inj.Konjungtiva(-),
Inj.Siliar(-)
Cornea Infiltrat (+) Jernih
COA Sedang Sedang
Pupil Bulat, RC (+), 2-3 mm Bulat, RC (+), 2-3 mm
Iris Coklat Coklat
Lensa
Jernih Jernih
Corpus Vitreum
Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Oculi
Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Gambar











Inj. Siliar

Inj. Konjungtiva
LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : ANDRI H. SIPAHUTAR
NIM : 090100209



DIAGNOSIS : Keratitis OD

ANJURAN :1. Menjaga kebersihan mata (tidak mengucek-ngucek mata)
2. Mencuci tangan sebelum mengaplikasikan obat
3. Menggunakan pelindung saat berkendara

RENCANA : - Corneal swab dengan pemeriksaan gram
- Pemeriksaan KOH
- Uji Sensivitas
- Kultur

TERAPI : 1. C. Floxa 1 gtt/jam OD
2. C. Syters 4 gtt I OD




Pembimbing



(dr. Musda )