Tugas Ujian Referat

Uveitis Oculi Sinistra

Oleh:
Yossie Firmansyah
11.2013.155
Pembimbing :
dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp.M

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode 8 Juni s/d 11 Juli 2015
RS Family Medical Center (FMC), Sentul
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
JL. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Presentasi Kasus: Juni 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT Family Medical Center-Sentul
Nama Mahasiswa
:Yossie Firmansyah
NIM
:11-2013-155
Dokter Pembimbing : dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp.M

TandaTangan :
.

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis kelamin
Umur
Agama
Alamat
Pekerjaan
Status
Tanggal Pemeriksaan
II.

: Tn. A
: Laki-laki
: 39tahun
: Islam
: Cijujung, Bogor
: Karyawan
: Menikah
: 16 Juni 2015

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Juni 2015 di poliklinik mata RS FMC.
Keluhan utama
Mata kiri silau, kabur dan nyeri sejak dua minggu yang lalu SMRS.
Keluhan tambahan
Mata gatal dan kadang berair.
Riwayat penyakit sekarang :
Dua minggu SMRS, os mengeluh mata kirinya terasa silau, buram secara mendadak
dan nyeri terutama pada pagi hari. Os mengatakan awalnya mata kiri terasa gatal, merah
dan kadang berair. Keluhan pada mata ini baru dialami pertama kali.
Os memiliki riwayat alergi terhadap udara dingin dimana dirinya sering bersinbersin pada pagi hari.Os mengatakan terdapat polip pada hidungnya dan rutin mengonsumsi
obat untuk hidung tersumbat.Os juga mengatakan dalam dua bulan terakhir ini os sering
merasa tidak enak badan secara hilang timbul.
Adanya riwayat sakit kepala,nyeri-nyeri pada persendian, sariawan hilang timbul,
gigi berlubang dan batuklama disangkal os.Riwayat menggunakan obat-obat terlarang dan
alkohol juga disangkal. Os tidak memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis. Os juga
tidak pernah memakai kacamata sebelumnya.
Riwayat penyakit dahulu :
a. Umum
- Asthma
- Hipertensi
- Diabetes Melitus
- Stroke
- Alergi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: ada, alergi udara dingin, sering bersin di pagi hari, sering

pilek, terdapat polip pada hidung dan minum obat dekongestan secara teratur.

b. Mata
- Riwayat sakit mata sebelumnya
- Riwayat penggunaan kaca mata
- Riwayat operasi mata
- Riwayat trauma mata sebelumnya

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : tidak ada
Penyakit mata lainnya : tidak ada
Asthma
: tidak ada
Diabetes
: tidak ada
Glaukoma
: tidak ada
Alergi
: tidak ada
Riwayat Kebiasaan:
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status generalis
Kondisi umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital
:
- Tekanan darah
: 120/80 mmHg
- Nadi
: 80 x/menit
- Suhu
: 36 C
- Pernafasan
: 20 x/menit
- Kepala/ leher
: Normocephali pembesaran KGB tidak ada
- Jantung/paru
: BJ1 dan BJ2 Reguler/Suara napas vesikuler, Rh-/- Wh-/- Abdomen
: Tidak diperiksa
- Ekstremitas
: Tidak ada kelainan
B. STATUS OFTALMOLOGIS
KETERANGAN
1. VISUS

OD

OS

- Axis visus

0,6 PH tidak maju

0,4 PH 0.5

- Koreksi

C -0.50 x70 1.0

S+0.50 C-0.50 x

- Addisi
Tidak dilakukan
- Distansia pupil
Tidak dilakukan
- Kacamata lama
2. KEDUDUKAN BOLA MATA

150 0.6
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Eksoftalmus
Enoftalmus
Deviasi
Gerakan bola mata

- Strabismus
- Nistagmus
3. SUPERSILIA

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Baik ke

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
semua Baik ke

arah
Tidak ada

arah
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

semua

- Warna
Hitam
Hitam
- Simetris
Simetris
Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
-

Edema
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri tekan
Tidak ada
Tidak ada
Ektropion
Tidak ada
Tidak ada
Entropion
Tidak ada
Tidak ada
Blefarospasme
Tidak ada
Tidak ada
Trikiasis
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Ptosis
Tidak ada
Tidak ada
Punctum lakrimal
Normal
Normal
Fissura palpebra
Tidak ada
Tidak ada
Tes Anel
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis
Tidak hiperemis
Folikel
Tidak ada
Papil
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Hordeolum
Tidak ada
Kalazion
Tidak ada
Anemis
Tidak ada
Lithiasis
Tidak ada
Korpus alineum
Tidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBI

- Sekret
- Injeksi konjungtiva
- Injeksi siliar
- Perdarahan subkonjungtiva
- Pterigium
- Pinguekula
- Nervus pigmentosa
- Kista dermoid

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

7. SKLERA
- Warna
- Ikterik
- Nyeri tekan
8. KORNEA

Putih
Tidak ada
Tidak ada

Putih
Tidak ada
Tidak ada

Kejernihan
Permukaan
Ukuran
Sensibilitas
Infiltrat
Keratik presipitat
Sikatriks
Ulkus
Perforasi
Arcus senilis
Edema
Tes Placido
9. BILIK MATA DEPAN

Jernih
Rata, licin
12 mm
Tidak dilakukan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Jernih
Rata, licin
12 mm
Tidak dilakukan
Tidak ada
Positif
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak Ada
Tidak dilakukan

Kedalaman
Kejernihan
Hifema
Hipopion
Intraocular lense
10. IRIS

Dalam
Jernih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Cukup dalam
Jernih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Warna
Kripte
Sinekia
Koloboma
11. PUPIL

Hitam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Hitam
Tidak ada
Ada, posterior
Tidak ada

Letak
Bentuk
Ukuran
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tak langsung
12. LENSA

Sentral
Bulat
4 mm
Ada
Ada

Sentral
Irregular
4 mm
Ada
Ada

- Kejernihan
- Letak
- Tes Shadow
13. BADAN KACA

Jernih
Sentral
Negatif

Jernih
Tidak di sentral
Positif

- Kejernihan

Jernih

Keruh

14. FUNDUS OCULI

-

Batas
Warna
Ekskavasio
Rasio arteri : vena
C/D rasio
Refleks makula
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio
15. PALPASI

- Nyeri tekan
- Massa tumor
- Tensi okuli
- Tonometri non kontak
- Tonometri Schiots
16. KAMPUS VISI
- Tes konfrontasi

IV.

Tegas
Orange
Tidak ada
2/3
0.3
Positif
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Positif
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
dengan Normal

dengan

palpasi
12.0 mmHg
Tidak dilakukan

palpasi
16.1 mmHg
Tidak dilakukan

Sesuai pemeriksa

Sesuai pemeriksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

V.

RESUME
Pasien laki-laki, 39 tahun datang ke poli mata RS FMC dengan keluhan mata

kirinya terasa silau, buram secara mendadak dan nyeri terutama pada pagi hari sejak dua
minggu SMRS. Keluhan ini baru dialami pertama kali dan diawali dengan mata kiri gatal,
merah dan kadang berair.
Os memiliki riwayat alergi terhadap udara dingin dimana dirinya sering bersinbersin pada pagi hari, terdapat polip pada hidungnya dan rutin mengonsumsi obat untuk
hidung tersumbat.Os juga mengatakan dalam dua bulan terakhir ini os sering merasa tidak
enak badan secara hilang timbul.

Riwayat sakit kepala, nyeri-nyeri pada persendian, sariawan hilang timbul, gigi
berlubang, batuk lama, darah tinggi dan kencing manis disangkal. Riwayat menggunakan
obat-obat terlarang dan alkohol juga disangkal.Os mengatakan tidak pernah memakai
kacamata sebelumnya.
Dari status oftalmologis didapatkan :
OD

Keterangan

0,6 PH tidak maju

Visus
Koreksi: C

OS
0,4 PH 0.5
-0.50 Koreksi: S+0.50 C-0.50

x701.0

x 150 0.6

Tenang

Konjungtiva Bulbi

Injeksi siliar

Jernih

Kornea

Keratik presipitat

Tenang

Iris

Sinekia posterior

Dalam

Bilik Mata Depan

Cukup dalam

Bulat
4 mm
RCL/RCTL : +/+

Pupil

Irregular
4 mm
RCL/RCTL : +/+

Shadow test (-)

Lensa

Shadow test (+)

N/palpasi
12.0 mmHg

Tonometri

Sesuai pemeriksa

Konfrontasi

Aplanasi

Papil batas tegas, RF (+), papil Funduskopi

bulat, batas tegas, warna orange,
CDR 0,3 A/V 2:3
RM (+), perdarahan (-),eksudat
(-), sikatriks (-)

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Uveitis oculi sinistra et causa reaksi alergi.

VII.

DIAGNOSA BANDING
Uveitis oculi sinistra et causa infeksi.

Digital/ N/ palpasi
16.1 mmHg
Sesuai pemeriksa
Sulit dinilai

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

IX.

Tes darah rutin untuk membedakan penyebab bakteri atau virus dan mengetahui

keganasan seperti limfoma dan leukimia.

Laju endap darah
Antinuclear antibody (ANA) untuk SLE dan juvenile rheumatoid arthritis.
FTA-ABS test untuk Serologi syphilis
VRDL untuk sifilis
Angiotensin-converting enzyme (ACE) test untuk Sarkoidosis
Anti HIV
Rontgen thoraks
Mantoux test
Toxoplasmosis enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
CRP

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
Rujuk ke dokter spesialis mata
Medikamentosa
Tetes mata steroid
R/ Dexamethasone 1 mg, neomycin sulfate 3.5 mg, polymyxin B sulfate 10000 IU
S 4 dd gtt 1
Steroid sistemik
R/ Metilprednisolon tab 16 mg
S 1 dd tab 2
Siklopegik
R/ Atropin Sulfate 5 mg ED
S 2 dd gtt 1
Edukasi
Istirahat yang cukup, makan makanan yang bergizi.
Hindari paparan debu dan sinar matahari dengan memakai kacamata.
Mata jangan dikucek-kucek.
Kontrol 1 minggu lagi atau apabila gejala bertambah berat.

X.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanasionam

OD
: bonam
: bonam
: bonam

OS
bonam
dubia ad malam
dubia ad malam

Steroid oral dan dosis-dosisnya

Kortikosteroid
Glukokortikoid
Kortisol (hidrokortison)
Kortison
6 metilprednisolon
Prednisone
Prednisolon
Triamsinolon
Parametason
Betametason
Deksametason
Mineralokortikoid
Aldosteron
Fluorokortison

Dosis ekuivalen (mg)

20
25
4 (4-48 mg/ hari)
5
5 (4- 48 mg/ hari)
4 (4-48 mg/ hari)
2
0.75
0.75 (0.5- 10 mg/ hari)
2.0

Antiseptic

mata

kortikosteroid
Betagentam

dengan Nama generic

Betamethasone
phosphate

Blecidex

Dosis
dihydrogen 1-2 tetes, 4-6 kali/ hari.

disodium

1mg,

gentamicin sulfate 5 mg
Framycetin sulphate 5 mg, 1-2 tetes pada tiap mata sakit,
gramicidin

0.05

mg, berikan 1-2 jam selama 2-3

dexamethasone 0.5 mg

hari, lalu kurangi menjadi 1-2

Bralifex Plus

Tobramycin

tetes , 3-4 x/ hari.

3mg, 1-2 tetes tiap 4-6 jam

Inmatrol

dexamethasone 1 mg
Dexamethasone

1mg, 1-2 tetes, 2-4 kali/ hari.

polymyxin B sulfate 6000 iu,

Isotic neolyson

neomycin 3.5 mg
Dexamethasone

mg, 1-2 tetes, 4-5 kali/ hari

neomycin sulfate 3.5 mg,

Isotic tobrizon

polymyxin B sulfate 6000 iu.

Dexamethasone
1mg, 1-2 tetes tiap 4-6 jam.

Kloramixin D

tobramycin 3 mg
Chloramphenicol

0.2%, 1-2 tetes tiap 3 jam dalam 48

polymyxin B sulfate 2500 iu, jam. Dosis pemeliharaan: 1-2

dexamethasone Na phosphate tetes.
Oregan

0.025%
Per mL Polymyxin B sulfate 1-2 tetes, 4-6 kali/hari.
6000 iu, neomycin 3.5 mg,

Polidemisin

dexamethasone 1 mg
Per
mL
tetes
Dexamethasone

mata 1-2 tetes, 4-6 kali/ hari atau

mg, lebih sering bila perlu.

neomycin sulfate 3.5 mg,

Sofradex

polymyxin B sulfate 6000 IU

Framycetin sulfate 5 mg, 1-2 tetes ke mata yang sakit,

gramicidin
Terracortril ophth

0.05

dexamethasone 0.5 mg
Per gram Oxytetracycline 5 Oles inci salep 2-3 kali/
mg, hydrocortisone 5 mg

Kortikosteroid mata
Betam- Ophtal

Flumetholon
Ocuflam

mg, 6 kali/ hari

Betamethasone

hari.

dihydrogen 1-2 tetes/ hari pada siang hari

phosphate disodium

dan tiap 2 jam pada malam

Fluorometholone
fluorometholone

hari
1-2 tetes, 2-4 kali/ hari
1-2 tetes, 2-4 kali/ hari

Dasar diagnosis
Sesuai dengan lokasi anatomi, IUSG (International Uvea Study Group) mendefinisikan
panuveitis sebagai suatu peradangan generalisata pada tiga bagian uvea dan mengenai retina
serta vitreous humor. Diagnosis panuveitis ditegakkan dengan adanya tanda klinis berikut:
a.
Peradangan koroid atau peradangan retina sepeti koroiditis (fokal, multifokal, atau
serpiginosa), granuloma koroid, retinokoroid, vaskulitis retina, abses subretina,
b.
c.

retinitis nekrotikans, atau neuroretinitis

Adanya peradangan vitreous (sel-sel vitreus atau vitritis)
Adanya tanda uveitis anterior (sel-sel peradangan dalam bilik mata depan, presipitat
keratik atau sinekia posterior)
1. Anamnesis
Keluhan pasien
Keluhan pasien dengan uveitis anterior akut berupa mata sakit, merah, fotofobia,
penglihatan turun ringan dengan mata berair, dan mata merah.Keluhan sukar melihat
dekat pada pasien uveitis akibat ikut meradangnya otot-otot akomodasi.
Keluhan pasien pada uveitis posterior berupa penglihatan buram (terutama bila
mengenai daerah sentral macula), melihat bintik terbang (floater), mata jarang merah,
tidak sakit dan fotofobia. infiltrate dalam retina dan koroid, edema papil, pendarahan
retina
Biasanya penyakit berlangsung hanya antara 2-4 minggu.Kadang-kadang penyakit
ini memperlihatkan gejala-gejala kekambuhan atau menjadi menahun.
2. Riwayat yang berhubungan dengan uveitis
a. Usia, jenis kelamin, suku bangsa.

b. Riwayat tentang pribadi penderita, yang utama adalah:

-

Adakah hewan peliharaan seperti anjing, kucing dan lainnya.

Kebiasaan memakan daging atau sayuran yang tidak matang.

Hubungan seks berganti-ganti pasangan untuk menduga kemungkinan terinfeksi oleh

STD atau AIDS.

Penggunaan obat-obat untuk penyakit tertentu (intravenous drug users) atau narkoba.

Kemungkinan tertular penyakit infeksi menular seperti TBC.

Penyakit sistemik yang pernah diderita.

Riwayat alergi, asma pada pasien dan keluarga.

c. Riwayat tentang mata

Apakah pernah terserang penyakit mata yang sama (uveitis) sebelumnya.
Apakah pernah mengalami trauma tembus mata atau pembedahan.
Pemeriksaan mata
1. Visus biasa menurun.
2. Pada konjungtiva bulbi ditemukan Injeksi siliar,
3. Dengan sentolop ditemukan keratik presipitat
4. Pupil biasanya irregular karena sinekia posterior.
5. COA tampak cukup dalam sampai dangkal bila telah terjadi sinekia posterior.
6. Shadow test biasanya positif pada keadaan terjadi sinekia posterior.
7. Funduskopi bisa saja normal.
8. Tekanan bola mata bisa meningkat apabila terjadi komplikasi glaucoma sekunder.
Pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat dilakukan oleh dokter umum dan rencana pemeriksaan ke
depan untuk panuveitis

1. Pemeriksaan keadaan umum pasien

2. Pemeriksaan kulit

apakah dari warna kulit (vitiligo), lesi kulit seperti psoriasis,

dermatitis neurogenik, lesi pada genital

3. Pemeriksaan mulut dan gigi apakah ada ulkus aftosa, gusi bengkak, gigi berlubang
4. Telinga, hidung, tenggorokan apakah ada infeksi telinga seperti OMA, OMSK, gangguan
pendengaran dengan tes garpu tala, gejala sumbatan hidung, alergi, polip hidung, gejala
alergi pada hidung, pembesaran pada tonsil.
5. Pemeriksaan fisik paru secara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi suara napas
patologis: ronkhi dan wheezing.
6. Pemeriksaan fisik abdomen secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
7. Skin test: Mantoux test
8. Rontgen thoraks, spinal dan sendi
9. Pemeriksaan CD + untuk HIV
Secara umum, perhitungan CD4+ T-limfosit telah digunakan untuk memprediksi
terjadinya onset terjadinya infeksi mata tertentu pada pasien yang positif HIV. Jumlah
CD4+ T-sel di bawah 500/ mL dikaitkan dengan sarkoma Kaposi, limfoma, dan TBC.
Jumlah CD4+ T-sel di bawah 250/ mL dikaitkan dengan pneumocystosis dan
-

toksoplasmosis. Jumlah CD4+ T-sel kurang dari 100/ mL terkait dengan:10

Retina atau konjungtiva microvasculopathy
Retinitis Cytomegalovirus (CMV)
Retinitis Virus varicella-zoster (VZV)
Infeksi kompleks Mycobacterium avium
Ensefalopati HIV

10. Pemeriksaan serologi syphilis VDRL, RPR, TPHA, FTA-abs

Interpretasi
Non treponema
VDRL. RPR
_
+

Treponema
TPHA FTA-abs
_
_

Hasil
Bukan syphilis
Positif palsu

+
_

+
+

Syphilis
Negatif palsu (pengobatan
lama)

11. Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, LED, IgE, Eosinofil)

12. Autoimun marker (ANA, rheumatoid factor)
13. Pemeriksaan serologi dan TORCH
14. Pemeriksaan CRP
15. Konsul ke dokter gigi, THT, kulit, penyakit dalam, mata.
Tabel 3: Anjuran pemeriksaan Untuk mengetahui penyebab sistemik
uveitis anterior

Penyakit yang

Hasil

Pemeriksaan

dicurigai berdasarkan

laboratoriu

radiologi

riwayat dan

Konsultasi

Pemeriksaan
lainnya

pemeriksaan fisik
Ankylosing spondylitis

Inflammatory

LED,
(+) HLA-B27

Sacroiliac xrays

bowel (+)HLA-B27

Internist or
gastroenterologist

disease
Reiters syndrome

LED,
(+) HLA-B27

Rheumatologist

Joint xrays

Internist,
urologist,
rheumatologist

Cultures;
conjunctival,
urethral,
prostate

Psoriatic arthritis

(+) HLA-B27

Rheumatologist,

dermatologist
Herpes

Diagnosis

Dermatologist

klinis
Behcets disease

Juvenile
arthritis

(+) HLA-B27

rheumatoid LED,
(+) ANA,
(-)Rheumatoi

Internist or
Rheumatologist

Joint x- rays

Rheumatologist or
pediatrictian

Chest x-ray

Internist

Behcets

skin

puncture test

d factor
Sarcoidosis

Angiotensin
converting
enzyme
(ACE)

Syphilis

(+) RPR or

Internist

VDRL
FTA-ABS or
MHA-TP
Tuberculosis

Chest x-ray

Internist

Terapi emergensi terhadap panuveitis yang harus diterapkan

Penatalaksanaan dapat dibagi dalam beberapa langkah:

Rujuk ke dokter spesialis mata

Cari dan obati penyakit yang mendasarinya dengan antibiotik dan antivirus
Obati komplikasi seperti glaucoma.
Terapi suportif (pemberian midriatik/ sikloplegik) untuk mencegah sinekia dengan
mendilatasi pupil.

Parasympatholytic agents (eg, atropine, cyclopentolate) sebagai midriasis and sikloplegik

mengurangi nyeri dan fotofobia.

Obati dengan corticosteroids setelah konsultasi dengan dokter mata dan pertimbangan

penyebab infeksi yang mungkin.

Korticosteroids topikal (eg, prednisolone acetate 1%) berguna untuk anterior uveitis,

tapi karena penetrasi yang sulit kurang efektif untuk posterior uveitis.
Terapi sistemik corticosteroid biasanya digunakan untuk bilateral atau dengan pasien
dengan retinitis.