LAPORAN KASUS

OS TRAUMA MEKANIS
TUMPUL OLEH

PEMBIMBING
dr. BAGAS KUMORO, Sp.M

KSM MATA RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 IDENTITAS PASIEN

▰Nama : Tn. T
▰Jenis Kelamin : Laki-laki
▰Tanggal Lahir : 20 tahun
▰Alamat : Jember
▰Pekerjaan : Pelajar
▰Agama : Islam
▰Suku : Madura
▰No. RM : -
▰Tgl. Pemeriksaan : 1-11-2018

2
 ANAMNESIS

▰Keluhan Utama
Pasien post KLL
▰Primary Survey
MOI: pasien mengalami kecelakaan spm vs tidak diketahui pukul
13.30 hari ini. Pasien dibawa ke PKM jenggawah kemudian
dirujuk ke IGD RSD dr soebandi. Muntah (+), gelisah (+), mata
bengkak sebelah kiri (+)
3
 ANAMNESIS

▰Primary Survey
▰A: paten
▰B: spontan 20x/menit
▰C: TD 100/60, HR 78 x/menit, kuat angkat
▰D: GCS 3-4-5, pupil anisokor
▰E: OS abrasi palpebra superior 1 cm, OS edema palpebra, OS
laceratum palpebra superior 2 cm 4
 ANAMNESIS
▰Secondary survey
RPS : pasien post KLL spm vs tidak diketahui pukul 13.30 hari ini. GCS pasien
saat ini di IGD 3-4-5 (COS). Mata kiri bengkak dan sulit untuk dibuka. Terdapat
luka pada kelopak mata atas sebelah kiri.
KU : lemah dan gelisah
kes : somnolen
GCS : 3-4-5
HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
5
tax : 36,4
 ANAMNESIS

▰Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-)
2. Riwayat Trauma (+)
3. Riwayat Pembedahan: (-)
4. Riwayat Pemakaian Kacamata (-)

6
 ANAMNESIS

▰Riwayat Pengobatan
-
▰Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa.

7
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum : Lemah dan gelisah
Kesadaran : Somnolen
Vital Sign
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nafas : 20/menit, reguler
Suhu axila : 36,4 oC
Frekuensi nadi : 78x/ menit, reguler, kuat angkat 8
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala/leher : anemis -/-, ikterus -/-, sianosis (-), dsypnea (-)

Thorax
Cor : S1S2 tunggal, ekstrasistol (-),gallop (-),murmur
(-)
Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen : fatty, Bising usus (+), soepel, timpani
Extremitas : akral hangat, oedema(-) pada keempat
extremitas
9
 STATUS OFTALMOLOGI

Pemeriksaan OD OS
Visus SDE SDE
TIO - -
Tes Konfrontasi Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

10
 STATUS OFTALMOLOGI
Segmen Anterior OD OS

Palpebra Edema (-) hematoma (-) Edema (+) hematoma (-), laserasi cantus
medialis (+)
Konjungtiva Hiperemi (-), sekret (-), perdarahan Hiperemi (+), sekret (-), perdarahan
subkonjungtiva (-) Jaringan fibrotik (-) subkonjungtiva (-), Jaringan fibrotik (-)
Sklera Putih Putih

Kornea Jernih, erosi (-),ulkus (-) edema (-) Jernih, erosi (-) ulkus (-) edema (-)

BMD Kesan dalam Kesan dalam

Iris Radier, coklat, atrofi (-) Radier,coklat, atrofi (-)

Pupil Bulat, RC (+), Ø Bulat, RC (-), Ø

3 mm 4 mm
Lensa Kesan keruh, subluksasi (-),sinekia (-) Kesan keruh,subluksasi (-),sinekia (-)
11
FOTO PASIEN

OD OS

12
 RESUME

▰ Pasien laki-laki usia 20 tahun,Post KLL trauma oculi OS. Terdapat

laserasi cantus medialis OS.
Pemeriksaan: VOD: SDE, VOS: SDE, TOD: -, TOS -
Tes konfrontasi: OD Tidak bisa dikalukan, OS tidak bisa dilakukan

13
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS
OS Trauma Mekanis Tumpul

DIAGNOSIS BANDING
-

14
PLANNING OF ACTION

POA TERAPI POA DIAGNOSTIK

▰ Tobro 5 dd gt I OS Slit lamp
▰ Noncort 3 dd I gt OS
▰ Polygran eye ointment 2
dd 1
▰ Methylprednisolone 3x 4
mg

15
 PLANNING OF ACTION

POA EDUKASI
▰ Pasien harus rutin dan teratur untuk mendapatkan pengobatan.
▰ Dianjurkan periksa dan kontrol secara rutin.
▰ Dianjurkan untuk berohlaraga teratur, makan makanan sehat dan bergizi,
mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran secara rutin untuk membantu mengurangi
rIsiko penyakit – penyakit degeneratif misal seperti katarak, DM, dan hipertensi
karena bisa mempengaruhi tekanan intraokular menjadi lebih tinggi.

16
 PLANNING OF ACTION

POA Rehabilitasi
▰ Kontrol untuk mengevaluasi perjalanan penyakit

POA Monitoring
▰ Keluhan

17
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo of functionam : dubia ad bonam

18
TERIMA KASIH
19