LAPORAN KASUS

OD KATARAK SENILIS IMATUR + OS

PSEUDOFAKIA + ODS ARCUS SENILIS

Oleh:
Kiplin Vivin
NIM. 18710141

Pembimbing :
dr. Bagas Kumoro, Sp.M

SMF Mata RSUD Dr. Soebandi Jember

Fakultas Kedokteran
Universitas Jember
2020
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/Umur : 15-08-1944 / 76 tahun
Alamat : Krajan, Bondowoso
Pekerjaan : Pensiun Guru
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. RM : 119648
Tanggal Pemeriksaan : 3 Novemer 2020
ANAMNESIS
Keluhan Utama

Pandangan mata kabur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Mata RSD dr. Soebandi Jember untuk kontrol dengan keluhan pandangan
mata kanan kabur seperti ada kabut putih yang menghalagi penglihatan sejak kira-kira 1 tahun
yang lalu awalnya keluhan kabur ketika pasien melihat jauh yang keudian tambah kabur, dan
penglihatan kabur pada mata kiri keluhan mata kiri dirasakan sudah sejak lama keluhan lebih
terasa saat pasien membaca yang lama-lama akan betambah kabur, pada kedua mata kadang-
kadang gatal dan jika ditekan, pasien mengaku ada riwayat operasi mata kiri karena katarak tahun
2016, pasien menyagkal melihat benda yang melayang (-), Mata merah dan penglihatan ganda
disangkal (-), Melihat pelangi saat disinari lampu atau siang hari (-) Mual muntah (-) Riwayat
trauma (-), nyeri kepala (-).
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Operasi mata kiri karena katarak tahun 2016
Riwayat Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit HT, DM, dan keluhan serupa

disangkal

Riwayat Penggunaan Obat

Riwayat Obat dari Sp. M (Cendo Lyteers 15 ml, Cendo Vitrolenta).

EMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik
Status Generalis
K/L:a/i/c/d: -/-/-/-
Keadaan umum : Cukup Thorax: c/S1S2 tunggal e/g/m -/-/-
p/ I : simetris +/+, retraksi -/-
Kesadaran : Compos mentis P: fr raba n/n
GCS : 4-5-6 P : sonor/sonor
A : ves/ves rho -/- whe -/-
Vital Signs Abd: Flat, BU (+) normal, nyeri
tekan (-), timpani
TD : 160/90 mmHg Ext: AH di keempat akral, edema tidak ditemukan di
Nadi : 90x/menit (reguler, kuat angkat) keempat ekstremitas.
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,6°C
ATUS OFTALMOLOGI
Pemeriksaan OD OS
Visus 1/60 6/20
Uji Pinhole Tidak Maju Tidak Maju

TIO 17,3 12,2

Tes konfrontasi TDL TDL

ATUS OFTALMOLOGI
Segmen Anterior OD OS

PALPEBRA Edema(-), Ptosis(-), Laserasi(-) Edema (-), Ptosis(-), Laserasi(-)

Hiperemi(-) bleeding (-) Inj. Hiperemi(-) bleeding (-) Inj. Konjungtiva

Konjungtiva (-) Inj. Siliar (-) Massa (-) (-) Inj. Siliar (-) Massa (-)
KONJUNGTIVA Edema (-) Sekret (-) Papil (-) Folikel Edema (-) Sekret (-) Papil (-) Folikel (-)
(-) Penebalan (-) Penebalan (-)
SKLERA Putih, benda asing (-) nj. Episklera (-) Putih, benda asing (-) nj. Episklera (-)
ATUS OFTALMOLOGI
Segmen Anterior OD OS

KORNEA Cembung (+), Jernih (+), Licin (+), Cembung (+), Jernih (+), Licin (+)
Cincin putih Keabuan (+) Cincin putih Keabuan (+)
BMD Kesan dangkal, Darah (-) Hipopion (-) Kesan dalam, Darah (-) Hipopion (-)
IRIS Coklat, Kripte Radier, Sinekia (-), atrofi (-), Coklat, Kripte Radier, Sinekia (-),atrofi (-),
shadow (dikolom midrisis) shadow (-)

Pupil
a. Bentuk Bulat, reguler (+) Bulat, reguler (+)
b. Ukuran Ø 3 mm isokor Ø 3 mm isokor
c. Letak Sentral (+) Sentral (+)
d. RC Reflek Direk (+) Reflek Direk (+)
e. Warna Putih Hitam
LENSA Kesan Keruh, subluksasi (-), sinekia (-), Jernih (IOL), subluksasi (-), sinekia (-)
Dislokasi (-) Dislokasi (-)
OTO KLINIS PASIEN
OD OS
 POST MIDRIASIS
Segmen Anterior OD OS
VISUS 1/60 6/20
IRIS Coklat, Kripte Radier jelas, Iris mengecil, Coklat, Kripte Radier jelas, Iris mengecil,
Reguler, Shadow (+) Reguler, Shadow (-)
PUPIL Bulat Melebar, Leukokoria (+), Tunggal, Bulat Melebar, Hitam, Pantulan IOL
Central, Reguler, RC (+), Ø5 mm, Isokor, (+)Tunggal, Central, Reguler, RC (+) Ø5 mm,
Isokor
LENSA Keruh, Putih, dislokasi (-) Subluksasi (-) Jernih, Hitam, dislokasi (-) Subluksasi (-)
Ny. T / Perempuan/ 76 tahun
RESUME
KU : Pandangan mata Kabur
RPS :
Keluhan pandangan mata kanan kabur seperti ada kabut putih yang menghalagi penglihatan sejak kira-
kira 1 tahun yang lalu awalnya keluhan kabur ketika pasien melihat jauh yang keudian tambah kabur,
dan penglihatan kabur pada mata kiri keluhan mata kiri dirasakan sudah sejak lama keluahan lebih
terasa saat pasien membaca yang lama-lama akan betambah kabur, pada kedua mata kadang-kadang
gatal dan jika ditekan, pasien mengaku ada riwayat operasi mata kiri karena katarak tahun 2016.

Objektif :
TD : 160/90 mmHg
Visus : 1/60 / 6/20
Kornea : ODS (Cincin putih Keabuan)
BMD : OD Kesan dangkal / OS kesan dalam
Iris : OD shadow (+) / OS shadow (-)
Pupil : OD Bulat Putih / OS Bulat hitam (IOL)
Lensa : OD Kesan Keruh / OS Jernih (IOL)
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
OD Katarak Senilis Imatur + OS Pseudofakia + ODS Arcus Senilis

Diagnosis Sekunder
Hipertensi

Diagnosis Banding
OD Katarak Senilis insipien
OD Katarak Senilis Matur
OD Katarak Komplikata
OD Age- Related Macular Degeneration
LANNING OF ACTION
POA Diagnostik
Pemeriksaan visus
Pemeriksaan tonometry schiotz
Pemeriksaan slit lamp
USG

POA Terapi
Cendo Lyteers 2 dd gtt 1 ODS
Cendo Vitrolenta 3 dd gtt 1 ODS
Pro OD ECCE + IOL
LANNING OF ACTION
POA Monitoring
Evaluasi keluhan
Evaluasi visus
Evaluasi Segmen Anterior dan Posterior
Evaluasi TIO
Evaluasi Lapang Pandang
POA Edukasi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi mata kanan dan mata kiri
pasien
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga evaluasi dan rencana tindakan yang akan
dilakukan
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga komplikasi yang mungkin terjadi
• Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk mengontrol mata rutin
PROGNOSIS
Prognosis OD
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

Prognosis OS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH