MORNING REPORT

23-24 September 2019

DM Jaga Senior : DM Astra
DM Jaga Junior : DM Cagar dan DM Ridho

1
 IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. AR
 Umur : 22 bulan
 BBS : 11 kg
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Ajung
 Suku : Madura
 Agama : Islam

2
An AR, Laki-laki, 22 bulan
Keluhan Utama:
Bengkak

Rincian Keluhan Utama:

Pasien mengalami bengkak pada kedua kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien berusia 22 bulan rujukan dari rumah sakit BS. Pasien datang dengan keluhan bengkak. Bengkak terjadi
sejak 1 bulan yang lalu, diawali dari bengkak pada kedua kelopak mata dan kedua kaki yang kemudan menyebar
hingga ke seluruh tubuh. Bengkak disertai dengan keluhan tidak lancar saat BAK. Apabila ditekan, bengkak tidak
kembali semula dengan cepat. Pasien juga demam sudah 2 hari. Pasien lalu dibawa poli Anak RSBS pada hari
Rabu (18/09) malam dan disarankan MRS melalui IGD. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSBS pada Kamis
(19/09) pagi dan MRS di sana. Pasien MRS selama 5 hari di RSBS, saat dirawat bengkak pasien mulai
berkurang, demam sudah turun, dan pasien jadi sering BAK. Pasien dirujuk ke RSDS karena nilai albumin rendah
meskipun telah ditransfusi albumin di RSBS. Di IGD RSDS, bengkak ditemukan hanya pada kedua kaki, demam
(-), batuk (-), sesak (-)

3
Perjalanan Penyakit
H1 bulan SMRS H5SMRS H1SMRS

 Batuk (-)  Batuk (-)  Batuk (-)

 Pilek (-)  Pilek (-)  Pilek (-)
 Sesak (-)  Sesak (-)  Sesak (-)
 Mual (-)  Mual (-)  Mual (-)
 Muntah (-)  Muntah (-)  Muntah (-)
Pusing (-) Pusing (-) Pusing (-)
 Demam (-)  Demam (+)  Demam (-)
Bengkak extremitas Bengkak extremitas Bengkak extremitas
bawah (+) bawah (+) bawah (+)
Bengkak extremitas Bengkak extremitas Bengkak extremitas
atas (+) atas (+) atas (-)
Bengkak periorbita (+) Bengkak periorbita Bengkak periorbita (-)
BAB (+) normal BAK (+) (+) BAB (+) normal BAK
jarang BAB (+) normal BAK (+) Normal
(+) jarang

4
 Riwayat pengobatan
Inf D5 ½ NS 12 tpm makro
Trf Albumin 20%
Prednisolon 3x7.5 mg
Sanmol 125 mg k/p
Ampi sx 3x350 mg
 Riwayat Penyakit Dahulu
disangkal
 Riwayat penyakit keluarga
disangkal
 Riwayat Kehamilan
Ibu pasien rutin kontrol kehamilan sejak trimester pertama
melalui posyandu dan bidan
 Riwayat persalinan
Spontan di bidan
5
 Riwayat makan dan minum

0 - 6 bulan: ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus
6 - 9 bulan: MPASI berupa bubur halus instan yang diberi susu dan pisang yang
dilumatkan. Susu formula mulai diberikan kepada pasien. Pasien makan sebanyak 3 kali
sehari 1 mangkuk kecil dihabiskan dan minum dengan baik.
9 – 12 bulan: MPASI berupa nasi tim kasar
1 tahun – 1,5 tahun : MPASI berupa bubur kasar kemudian nasi, sayur, dan lauk. Pasien
makan sebanyak 1 porsi piring sebanyak 3 kali sehari dihabiskan dan minum dengan baik
1,5 tahun – sekarang : Nasi, sayur, lauk. Pasien makan sebanyak 1 porsi piring sebanyak
2-3 kali sehari dihabiskan dan minum dengan baik

 Riwayat Imunisasi
Hepatitis B: +
BCG : +
Polio : +
DPT : +
Campak : +

6
 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
 BB sekarang : 11 kilogram
 BB ideal : 12 kilogram
 PB sekarang : 90 cm
 PB ideal : 92 cm
11
 Status gizi: BB/BB ideal : x 100% = 91,67% (Gizi baik)
12
Riwayat Perkembangan
Komunikasi Aktif
Mengucap 2 kata berbeda : 12 bulan
Berbicara 3 kalimat : 15 bulan
Motorik Kasar
Menegakkan kepala : 2 bulan
Mengambil benda kecil : 4 bulan
Duduk dengan ditopang : 5 bulan
Berjalan sendiri : 11 bulan
Menendang bola : 20 bulan

7
 Anamnesis Sistem
 Sistem serebrospinal : demam (-), penurunan kesadaran (-) menggigil (-)
 Sistem kardiovaskuler : sesak saat beraktivitas (-) mudah lelah saat beraktivitas (-)
 Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (-), sesak (-)
 Sistem saluran kemih : BAK (+) 3-4 kali kuning jernih
 Sistem pencernaan : BAB (+) Normal, muntah (-), nafsu makan turun
 Sistem muskuloskeletal : gerak aktif menurun, bengkak pada kedua ekstremitas
bawah
 Sistem integumen : pucat (-), kuning (-) turgor kulit normal

8
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup Dada:
Kesadaran : kompos mentis Paru
I: simetris (+) retraksi (-)
P: ketertinggalan gerak (-)
P: sonor
1. GCS : 4-5-6 A: vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
2. TTV Jantung
 HR : 100 x/menit I: IC tidak tampak
 RR : 32x/menit P: IC teraba pada ICS IV MCL S
 Tax : 36,6 0C P: redup, batas jantung tidak melebar
 SpO2: 99% tanpa oksigenasi A: S1 S2 Tunggal, Ekstrasistol (-), Gallop (-),
Murmur(-)
Kepala/Leher: normochepal, konjungtiva anemis (-), sklera Perut:
ikterus (-), edema palpebra (-), mata cowong (-) pernafasan
cuping hidung (-), pembesaran KGB (-), peningkatan tekanan I : flat
vena jugularis (-), sekret telinga (-), tonsil T1/T1, dendritus (-), A : BU (+)
hiperemis (-) P : timpani
P :
soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-) (-) nyeri tekan
Anggota Gerak:
Atas: Akral hangat: +/+, Edema: -/-
Bawah: Akral hangat: +/+, Edema: +/+
9
Status Gizi
 BBS : 11 kg
 BBI : 12 kg
 Status Gizi : 91,67%
 Kesan :Gizi baik

10
Pemeriksaan Penunjang
 DL (23/09/2019)
 Hemoglobin : 10.5
 Leukosit : 4.7
 Hematokrit : 31.7
 Trombosit : 434
 Albumin (23/09/2019) : 2.3

11
Kebutuhan
 Kebutuhan Cairan : 1050 cc/hari
 Kebutuhan Kalori : 1122 kkal/hari
 Kebutuhan Protein : 13.53 gr/hari

12
 Resume Kumpulan Data Diagnosis/ Rencana Diagnosis Rencana Terapi

Pasien berusia 22 bulan rujukan dari rumah sakit BS. Pasien Hipoalbuminemia e.c UL Inf D5 ½ NS 6 tpm makro
datang dengan keluhan bengkak. Bengkak terjadi sejak 1 bulan
yang lalu, diawali dari bengkak pada kedua kelopak mata dan
Sindroma Nefrotik Faal ginjal Furosemid 10 mg 1x1
kedua kaki yang kemudan menyebar hingga ke seluruh tubuh. Profil Lipid Ampi sx 3x350 mg
Bengkak disertai dengan keluhan tidak lancar saat BAK. Apabila Dd Titer ASTO Sanmol 125 mg k/p
ditekan, bengkak tidak kembali semula dengan cepat. Pasien Sindroma Nefritik Prednisolon 3x7.5 mg
juga demam sudah 2 hari. Pasien lalu dibawa poli Anak RSBS
pada hari Rabu (18/09) malam dan disarankan MRS melalui GNAPS Trf. Albumin 20%
IGD. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSBS pada Kamis
(19/09) pagi dan MRS di sana. Pasien MRS selama 5 hari di
RSBS, saat dirawat bengkak pasien mulai berkurang, demam
sudah turun, dan pasien jadi sering BAK. Pasien dirujuk ke
RSDS karena nilai albumin rendah meskipun telah ditransfusi
albumin di RSBS. Di IGD RSDS, bengkak ditemukan hanya
pada kedua kaki, demam (-), batuk (-), sesak (-)

RPD: disangkal
RPK: disangkal
RPO : Inf D5 ½ NS 12 tpm makro, Trf Albumin 20%,
Prednisolon 3x7.5 mg, Sanmol 125 mg k/p, Ampi sx 3x350 mg

Pemfis
HR: 100 RR 32 Tax 36.6
k/l a/i/c/d -/-/-/-
Tho: dbn
Abd: dbn
Ext: edema kedua ekstremitas bawah 13
TERIMA KASIH

14