LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

KSM Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:

Kiplin Vivin

18710141

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

KSM ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2019
 LAPORAN KASUS
ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:

Kiplin Vivin

18710141

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

KSM ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2019
LAPORAN KASUS
Nama : Kiplin Vivin
NIM : 18710141

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A R
Umur : 18 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Glagahwero Panti, Jember.
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 17 September 2019
Tanggal Pemeriksaan : 19 September 2019
No RM : 198342

I. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Ayah Ibu
Nama Tn. M A Ny. A
Umur 34 tahun 30 tahun
Alamat Glagahwero Panti, Jember. Glagahwero Panti, Jember.
Suku Madura Madura
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SD
Pekerjaan Buru Bangunan Ibu Rumah Tangga
II. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada Nenek pasien pada hari ke-3 pasien MRS di
Ruang A RSDS. pukul 14.00.
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama:
Batuk
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
 H30SMRS
Nenek pasien mengeluhkan pasien mengalami batuk disertai dahak juga demam
yang naik turun, sehingga pasien dibawa ke Pukesmas P, di Pukesmas P pasien
diberi obat batuk dan penurun panas, pasien juga mengalami penurunan berat badan.
Muntah (-), BAB (+) normal, dan BAK (+) normal, pilek (-), kejang (-).
 H3SMRS
Nenek pasien masih mengeluhkan pasien batuk berdahak, demam yang cukup tinggi,
disertai dengan pilek dan sesak. Ibu pasien mengeluhkan nafsu makan pasien
menurun, muntah (-), BAB (+) normal, BAK (+) normal, kejang (-).
 HMRS
Pasien datang ke Poli anak di RSDS karena batuk berdahak, pilek dan sesak sejak 1
bulan yang lalu. nenek pasien juga mengeluh demam yang naik turun sejak 1 bulan
yang lalu dan demam mulai meningkat cukup tinggi sejak 2 hari yll, keluhan disertai
juga dengan penurunan nafsu makan. Saat datang ke Poli Anak pasien tampak lemas,
kesadaran kompos mentis. BAK (+), BAB (+), muntah (-), perdarahan (-), sesak (+),
batuk (+), pilek (+), demam (+), kejang (-).
 H3MRS
Hari ketiga rawat inap di RSDS, pasien masih demam, nafsu makan dan minum
pasien mulai membaik, sudah tidak sesak namun masih batuk dan pilek. BAB (+)
satu kali dengan konsistensi padat lunak, BAK (+) warna kuning. Batuk (+), pilek
(+), sesak (-), demam (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-).

Perjalanan Penyakit
H30SMRS H3SMRS HMRS H2MRS H3MRS
Demam Demam Demam Demam Demam
(+) (+) (+) (+) (+)
Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+)
Pilek (-) Pilek (+) Pilek (+) Pilek (+) Pilek (+)
Sesak (-) Sesak (+) Sesak (+) Sesak (-) Sesak (-)
 Penurunan Penurunan Penurunan Penurunan Penurunan
nafsu nafsu nafsu nafsu makan nafsu makan
makan (+) makan (+) makan (+) (-) (-)
Lemas (-) Lemas (+) Lemas (+) Lemas (-) Lemas (-)
BAB (+) BAB (+) BAB (+) BAB (+) BAB (+)
normal normal normal normal normal
BAK (+) BAK (+) BAK (+) BAK (+) BAK (+)
normal normal normal normal normal

c) Riwayat Pemberian Obat

Sirup batuk baby’s cough sebanyak 3 botol
Sirup Paracetamol
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Batuk pada bulan Desember tahun 2018
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu meninggal karena sakit TB dan Hepatitis 1 bulan yang lalu.
Ayah sering batuk-batuk yang tidak sembuh-sembuh
f) Riwayat Lingkungan
Tinggal serumah dengan ayahnya
g) Riwayat Alergi
Makanan dan obat:-

h) Silsilah Keluarga

Tn. A Ny. J Tn. D Ny. S

(60 th) (58 th) (70 th) (60 th)

Tn. MA
Ny. A (34 th)
(30 th)
An. AF
(18 bln)

Keterangan :
Perempuan
Laki -laki
Pasien

i) Riwayat Kehamilan
 Pasien lahir dari ibu G1P1A0. Saat ini, Ibu berusia 30 tahun dan pada saat hamil ibu
berusia 27 tahun. Usia kehamilan hingga 37-38 minggu. Ibu pasien rutin
memeriksakan kehamilannya di posyandu sejak usia kehamilan 2 bulan. Selama
kehamilan ibu pasien tidak mengalami tekanan darah tinggi, tidak ada riwayat
kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan
melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah merokok dan tidak pernah minum-
minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang
dikonsumsi saat hamil cukup yaitu, makan 3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi,
lauk, sayur, dan buah dihabiskan.
j) Riwayat Persalinan
Anak lahir spontan dari ibu G1P1A0, usia kehamilan cukup bulan, bayi langsung
menangis, dan berat badan 2.500 gram dan panjang badan 48 cm.
k) Riwayat Pasca Persalinan
Tali pusat terawat, putus hari ke delapan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, bayi
tidak tampak kuning dan bayi dapat minum dengan baik, ASI ibu lancar.

l) Riwayat Imunisasi


 



 

m)Riwayat Makan dan Minum

Usia Makan dan Minum yang diberikan

0-6 bulan ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus
6 - 11 bulan ASI dan MPASI berupa bubur halus instan dan nasi tim
 saring dengan sayur dan daging. Pasien makan sebanyak
3 kali sehari 1 mangkuk kecil dihabiskan dan minum
dengan baik.
12 bulan – 18 bulan ASI setiap 3-4 jam sekali atau saat anak merasa haus.
MPASI berupa bubur kasar kemudian nasi, sayur, dan
lauk. Pasien makan sebanyak ½ porsi piring sebanyak 3-4
kali sehari dihabiskan dan minum dengan baik

n) Riwayat Pertumbuhan

o) Riwayat Perkembangan

Motorik Kasar:
Menegakkan kepala : 3 bulan
Tengkurap dan membalik : 5 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri berpegangan : -
Berjalan sendiri :-
Menendang bola :-
 Motorik Halus:
Memegang mainan sendiri : 5 bulan
Mencoret-coret :-

Sosial dan Kemandirian

Tersenyum spontan : 2 bulan
Mengenali ibunya : 4 bulan
Makan sendiri dengan sendok: -
Membuka pakaian sendiri :-
Memasang kancing baju :-

Komunikasi Pasif dan Aktif

Melihat sekitar : 1 bulan
Mengoceh : 3 bulan
Menoleh ke suara : 5 bulan
Memanggil papa mama : -
Mengatakan maksud :-
Berbicara dengan lancar :-
Memperlihatkan warna benda: -
Menghitung :-

Kecerdasan
Memberi benda atas permintaan lisan : -
Mengenal angka 1-10 :-

p) Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

 Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai buruh bangunan. Penghasilan 40.000/Hari. Ibu sebagai ibu
rumah tangga. Penghasilan digunakan untuk menghidupi 1 istri dan 1 anak.
 Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan nenek pasien. Pasien tinggal di rumah
berukuran 4m x 4m x 3m, dengan lantai tanah, atap genteng, dinding lembaran
 bambu, ventilasi kurang, terdiri dari 1 kamar tidur dan 1 kamar mandi luar (sumur),
dan 1 dapur diluar ruma. Sumber air minum dari air sumur yang direbus matang.
Rumah jauh dari pembuangan limbah dan pabrik.
q) Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal Demam (+), kejang (-), nyeri kepala (-),
penurunan kesadaran (-)
Sistem Kardiovaskuler Jantung berdebar (-)
Sistem Respirasi Batuk (+), pilek (+), sesak (+)
Sistem Gastrointestinal Mual (-), muntah (-), BAB (+) normal, nyeri
perut (-)
Sistem Urogenital BAK (+), kuning jernih, tidak ada nyeri.
Sistem Integumentum Pucat (-), kuning (-), ptekie (-), hematom (-)
Sistem Muskuloskeletal Nyeri pinggang (-), deformitas (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda-Tanda Vital :
- Frek. Nadi : 176 x/menit, reguler
- Frek. Pernapasan : 42 x/menit, reguler, suara napas vesikuler
- Suhu : 38,5°C suhu aksila
- CRT : < 2 detik
- SpO2 : 99%
d. Status Gizi:
- Umur : 18 bulan
- BB Lahir : 2500 gr
- PB lahir : 48 cm
- BB sekarang : 7,0 kg
- BB ideal (WHO) : 8,4 kg
- Status gizi : BBS/BBI menurut TB x 100%
= 7,0/8.4 x 100%
= 83,0% (Gizi Cukup)
 Status Gizi: cukup

e. Kulit : Warna kulit normal, hematom (-), ptekie (-)

f. Kelenjar limfe : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
g. Tulang : Tidak ada deformitas
h. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
i. Otot : Spastik (-) Atrofi (-)
Kesan: Keadaan umum pasien mengalami gizi cukup

Pemeriksaan Khusus
a. Kepala dan Leher
Ukuran : Normocephal
Rambut : Lurus warna hitam
Muka : Raut wajah normal, ptekie (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemi, pernafasan
cuping hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-), Hiperemi (-), Gusi berdarah (-)
Faring : Hiperemi (-)
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran KGB (+)

b. Thoraks
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak ada retraksi.

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-)
 Paru-Paru
Depan Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp: fremitus raba normal, krepitasi Palp : fremitus raba normal,
subkutis (-) krepitasi subkutis (-)
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)
Belakang Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp: fremitus raba normal, krepitasi Palp: fremitus raba normal, krepitasi
subkutis (-) subkutis (-)
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c. Abdomen
Inspeksi : permukaan dinding perut datar, hematom (-), ptekie (-)
Auskultasi : bising usus positif normal 10x/menit disemua lapang perut
Perkusi : Timpani
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

d. Anggota gerak
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan
jaringan otot (-), kulit pucat (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan
jaringan otot (-), kulit pucat (-)
e. Anus dan Kelamin
Anus : dalam batas normal
Kelamin : jenis kelamin laki - laki, dalam batas normal
Kesan: pemeriksaan fisik dbn

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Thorax (18-09-2019)
 Hasil pemeriksaan:
- Cor: besar dan bentuk normal
- Pulmo: chepalisasi kedua hilus, tampak retikulo granulo pattern dikedua lapang paru,
sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam,
Tulang-tulang tampak baik
Kesan: Pneumonis interstitial dengan kongestif pulmo
2. Tes Mantoux (Uji Tuberkulin) (21-09-2019)

Kesan: Uji tuberkulin indurasi 0 mm (-)

3. Hematologi Lengkap (DL)

Hemoglobin 10.1 10.5-13.5 gr/dL

Lekosit 21.3 6.0-17.5 x109/L
Hematokrit 32.8 33-39%
Trombosit 515 150-4500 x109/L
Eritrosit 4.99 3.7-5.3 /L
MCV 65.7 70-86 fl
MCH 20.2 23-31 pg
MCHC 30.8 30-36 gr/dL
Retikulosit 3.85 0.8-1.5 %
Hitung Jenis -/-/-/71/14/15 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-
6

FAAL HATI
Protein Total 8.0 6.6-8.7
Albumin 3.3 3.4-4.8
GULA DARAH
GDS 139 < 200
ELEKTROLIT
Natrium 136.2 135-155
Chlorida 99.2 90-110
Kalium 3.71 3.5-5.0
Calsium 2.32 2.15-2.57
Magnesium 1.50 0.73-1.06
Fosfor 2.16 0.841.45

4. Skoring TB pada Anak (20-09-2019)

Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak - Laporan BTA (+) 2
Jelas keluarga, BTA
(-)/BTA tidak
jelas/tidak tahu

Uji Negatif - - Positif 0

Tuberkulin (≥10mm)
(Mantoux)
atau ≥5mm
pada
 imunokom-
premais
Berat - BB/TB < 90% Klinik gizi - 1
badan/keadaa atau buruk atau
n gizi BB/U<80% BB/TB <70%
atau BB/U
<60%

Demam yang - ≥ 2 minggu - - 1

tidak
diketahui
penyebabnya

Batuk Kronik - ≥ 3 minggu - - 1

Pembesaran - ≥1cm, lebih - - 1
kelenjar limfe dari 1 KGB,
koli, aksila, tidak nyeri
inguinal

Pembengkaka - Ada - - 0
n tulang/ pembengkakan
sendi/ lutut/
falang

Foto Thorax Normal/ Gambaran - - 1

kelainan sugestif
tidak (mendukung)
jelas TB

Skor Total 7
Kesan : Positif TB Paru (skor ≥6)

V. RESUME
Anamnesis
Keluhan Utama : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli anak di RSDS karena batuk berdahak, pilek dan
sesak sejak 1 bulan yang lalu. nenek pasien juga mengeluh demam yang
naik turun sejak 1 bulan yang lalu dan demam mulai meningkat cukup
tinggi sejak 2 hari yll, keluhan disertai juga dengan penurunan nafsu
makan. Saat datang ke Poli Anak pasien tampak lemas, kesadaran kompos
mentis. BAK (+), BAB (+), muntah (-), perdarahan (-), sesak (+), batuk
(+), pilek (+), demam (+), kejang (-).

RPO:
Sirup batuk baby’s cough sebanyak 3 botol
Sirup Paracetamol
RPD: Riwayat Batuk pada bulan Desember tahun 2018
RPK: Ibu meninggal karena sakit TB dan Hepatitis 1 bulan yang lalu.
Ayah sering batuk-batuk yang tidak sembuh-sembuh
RPL: Tinggal serumah dengan ayahnya
Pemeriksaan Fisik (20/09/2019 pukul 14.00)
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : 4-5-6
c. Tanda-tanda vital : Demam (+) suhu 38,2oC
d. Status gizi : Cukup
e. Kepala/leher : Dalam batas normal
f. Dada : Rhonki +/+
g. Perut : Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
• DL: Leukosit meningkat
• TF: Kesan pneumonis dextra dan edema pulmonum
• Mantoux Tes: Indurasi 0 mm (-)
• Skor TB: 7

VI. DIAGNOSIS KERJA

TB Paru
VII. DIAGNOSIS BANDING
a. Pneumonia
VIII. TATA LAKSANA
 Infus D5 ¼ NS 6 tpm makro
 Inj. Cefotaxim 3 x 250 mg
 Inj. Gentamisin 2x17.5 mg
 Inj. Paracetamol 80mg (k/p)
 O/ Candistatin 3x1 ml
 Nebul Ventolin 3x1 resp
 Rencana Terapi :
1. OAT:
- Isoniazid 75mg 1x1
- Rifampisin 100mg 1x1
- Pirazinamid 200mg 1x1
2. Salbutamol 0,75mg / Ambroxol 1/6tab / Ketricin 2mg 3x1pulv

IX. RENCANA DIAGNOSIS

 DL
 Foto Thorax
 Tes Mantoux (Uji Tuberkulin)

X. RENCANA MONITORING
 Tanda-tanda vital
 Status Gizi
 Respon terapi, efek samping, komplikasi

X. EDUKASI
 Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita pasien meliputi
penyebab, perawatan, terapi di RSDS.
 Mnjelaskan kepada orang tua pasien tentang menjaga lingkungan tempat tinggal
pasien.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis penyakit pasien.

XI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam