LAPORAN JAGA

Selasa, 16 Januari 2024

Oleh :
Rafif Rahmatullah G1A019027
Hanifa Kamila Nurrahma G4A023020

Pembimbing :
dr. Agus Budi Setiawan, Sp.BS
DEPARTEMEN ILMU BEDAH | RSUD MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN | UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2024
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

DAFTAR KASUS
NO Identitas Pasien Keluhan Diagnosis Tatalaksana

Pro Craniotomy
1. Tn. W/40 Tahun Pusing, Lemas, Mual 22/1/2024 ec Pro Craniotomy
Meningioma

Post Craniotomy
2. Ny. K/67 Tahun Nyeri Kepala 28/12/2023 ec Konservatif
Tumor otak

4. Sdr. S/27 Tahun Nyeri Kepala CKR; EDH Konservatif

Nyeri kepala;
5. Tn. S/62 Tahun kelemahan anggota SH, ICH
gerak
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

IDENTITAS
Nama : Sdr. S
No. RM : 002****
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kotayasa
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Anamnesis : Selasa, 16 Januari 2024, Pukul 20.30 WIB
Metode anamnesis : Alloanamnesis
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

ANAMNESIS - RPS
Pasien datang ke IGD RSUD Margono Soekarjo pada 16/01/2024 pukul 20.15 rujukan dari RST
Wijayakusuma dengan keluhan nyeri kepala setelah jatuh dari atap (4-5 meter) saat sedang
membetulkan atap rumah. Pasien jatuh pada pukul 15.00 dengan posisi tengkurap, kepala
membentur lantai terlebih dahulu. Pasien langsung dibawa ke RST Wijayakusuma dan datang dengan
GCS 13. Kepala pasien mengeluarkan darah pada kepala bagian kanan samping dan mendapatkan 7
jahitan. Pasien mengaku ingat kronologis kejadian, sebelum kejadian, dan saat berada di rumah
sakit. Selama di RST Wijayakusuma, pasien sudah dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala, rontgen
leher & dada, dan pemeriksaan laboratorium. Pasien menyangkal adanya mual muntah, kejang, nyeri
pada leher, gangguan bicara, gangguan pengelihatan, dan kelemahan anggota gerak. Riwayat alergi
disangkal oleh pasien
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Triase - Kuning
Airway and C-Spine Control
Pasien sadar, sianosis (-), jejas (-), snoring (-), gurgling (-), stridor (-).

Breathing and Ventilation

Look: sianosis (-), nafas cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada
simetris (+), jejas/memar di dada (-)
Listen: udara masuk keluar hidung (+), SDV (+/+), ronki (-/-)
Feel: palpasi dinding dada simetris, deviasi trakea (-), krepitasi thorax (-), emfisema subkutis (-)

RR: 20 kali / menit

SpO2: 97%
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Triase - Kuning
Circulation and Haemorrhage Control Exposure
TD : 104/53 mmHg Kepala : jejas (+) pada regio parietal dextra
Nadi : 86x/menit Leher : jejas (-)
SpO2 : 97 % Room Air Thorax : jejas (-)
Suhu : 36.2 C Abdomen : jejas (-)
Akral hangat +/+//+/+ Ekstremitas : jejas (-)
CRT <2 detik +/+//+/+
Sianosis -/-//-/-

Disability
KU : Tampak sakit sedang
Kes : E4M6V5/Compos Mentis
Pupil : isokor diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

AMPLE
Allergics : (-)
Medications : (-)
Past illness / operations : (-)
Last meal : Selasa, 16/01/2024. Pukul 13.00
Event / environment related to the injury : Jatuh dari atap, kepala membentur lantai
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RPD RPK RSOSEK

Riw Keluhan serupa (-) Riw Keluhan serupa (-) Pasien merupakan seorang
Riw HT (-) Riw HT (-) pegawai swasta, tinggal
Riw DM (-) Riw DM (-) bersama kedua orang tuanya.
Riw Stroke (-) Riw Penyakit Jantung (-) Pasien tidak merokok. Pasien
Riw Penyakit Jantung (-) Riw Asma (-) berobat menggunakan BPJS
Riw Asma (-) Riw Alergi (-) PBI.
Riw Alergi (-) Riw penyakit (-)
Riw Operasi (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PEMERIKSAAN FISIK
OBJEKTIF
KU/Kes: tampak sakit sedang
Kes : Compos Mentis/E4M6V5
Tanda vital
TD : 104/53 mmhg
Nadi : 86x/menit
SpO2 : 97% Room Air
Suhu : 36.2C
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Jejas (+) Regio Parietalis dextra, Hematoma (-), krepitasi (-)
Mata
CA +/+, Si -/-, Pupil isokor 3mm/3mm, mata cekung -/-, perdarahan (-)
Hidung
Nyeri (-), Deformitas (-), discharge -/-
Telinga
Nyeri (-), Deformitas (-), discharge -/-
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PEMERIKSAAN FISIK
MULUT
Hiperemis (-), Sianosis (-), mukosa basah (+)

LEHER
Pembesaran KGB (-)

Thorax
Paru:
Inspeksi : Retraksi dinding dada (-), gerakan tertinggal (-)
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+) semua lapang paru
Auskultasi : SD ves (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: S1-S2 regular normal, bising sistolik (-), murmur (-), gallop (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Inspeksi : Jejas (-), distensi (-), venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, Defans muskular (-), rebound sign (-), nyeri tekan (-)

EKSTREMITAS
Edema (-/-//-/-), akral hangat (+/+//+/+), CRT <2 detik
Tidak ada tanda fraktur dan tidak ada tanda parese
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
EKSREMITAS ATAS BAWAH
N. Cranial KANAN KIRI KANAN KIRI
Pupil isokor Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
3mm/3mm Trofi EU EU EU EU
Reflek Cahaya +/+ Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
langsung dan
Lateralisasi - -
konsensual
RF +2 +2 +2 +2
Merot (-)
Hoffman
Hoffman
RP (-)Tromner Babinsky (-) Babinsky (-)
(-)Tromner (-)
Lokalis (-)

Racoon Eye (-) Klonus - - - -

Battle sign (-) Tanda meningeal Brudzinsky sign I, II, III, IV (-); Kernig Sign (-)

Sensibilitas TDN TDN TDN TDN

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

 Hasil Pemeriksaan Penunjang
(Lab Darah Rutin)
Pemeriksaan Hasil Satuan

Hemoglobin 16.6 gr/dL

Leukosit 20.03 H 10^3/uL

Hematokrit 50 %

Eritrosit 5.56 10^6/uL

Trombosit 439 H 10^3/uL

Basofil 0 %

Eosinofil 1 %

Batang 2 %

Segmen 54 %

Limfosit 39 %

Monosit 4 %
 Pemeriksaan Hasil Satuan

Natrium 146 mmol/L

Kalium 3.98 mmol/L

Klorida 105 mmol/L

Ureum 25 mg/dL

Kreatinin 0.94 mg/dL

Glukosa Sewaktu 127 mg/dL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Ro Thoraks & Cervikal AP/Lat)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Hasil Pemeriksaan Penunjang

CT Scan Kepala Non Kontras
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Cephalgia

Diagnosis Topis : Duramater cranial dextra
Diagnosis Etiologis : Epidural Hemorrhage, Vulnus
laseratum parietal dextra

DIAGNOSIS BANDING

Subdural Hemorrhage
Intracerebral Hemorrhage
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

TATALAKSANA

Medikamentosa
IVFD NaCl 0.9%
Inj Ketorolac 3x30 mg
Inj. Ranitidin 2x50 mg
Inj Ceftriaxon 2x1 gr
Edukasi
Edukasi mengenai penyakit,
tatalaksana dan komplikasi yang
mungkin terjadi pada pasien

Non Medikamentosa
Konsul Sp BS terkait tindakan lebih
lanjut
Head up 30 derajat
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad functionam : Ad Bonam
Quo ad sanationam : Ad Bonam
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

KASUS DUA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

IDENTITAS
Nama : Ny. S
No. RM : 022****
Usia : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mangunweni
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Anamnesis : Selasa, 16 Januari 2024, Pukul 23.00 WIB
Metode anamnesis : Alloanamnesis
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

ANAMNESIS - RPS
Pasien datang ke IGD RSUD Margono Soekarjo pada 16/01/2024 pukul 23.00 WIB rujukan dari RSU
Purbowangi Gombong dengan stroke hemorrhage. Keluhan dirasakan pertama kali pada
14/01/2024 saat sedang memasak di dapur, tiba-tiba pasien mengeluhkan kepalanya sangat sakit
dan badan mendadak lemas. Keluhan dirasakan terus menerus hingga pasien terjatuh tergeletak di
lantai. Pasien langsung dibawa ke RSU Purbowangi Gombong dan mendapatkan perawatan. GCS
pasien saat pertama tiba di RSU Purbowangi adalah E3M5V3. Pasien menyangkal adanya mual
muntah, kejang, dan gangguan pengelihatan. Selama di RSU Purbowangi, pasien dilakukan
penolongan pertama, pemeriksaan laboratorium, rontgen thorax, dan CT-Scan kepala. Akhirnya
pasien dirujuk ke RS Prof. Margono Soekarjo Abiyasa (14/1/2024) untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut oleh dokter spesialis bedah saraf.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Triase - MERAH
Airway and C-Spine Control
Pasien tidak dapat diajak berkomunikasi, sianosis (-), jejas (-), snoring (-), gurgling (-), stridor (-).
Terpasang OPA dari RS perujuk

Breathing and Ventilation

Look: sianosis (-), nafas cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada
simetris (+), jejas/memar di dada (-)
Listen: udara masuk keluar hidung (+), SDV (+/+), ronki (-/-)
Feel: palpasi dinding dada simetris, deviasi trakea (-), krepitasi thorax (-), emfisema subkutis (-)
Terpasang NRM dari RS Perujuk

RR: 22 kali / menit

SpO2: 99%
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Triase - MERAH
Circulation and Haemorrhage Control Exposure
TD : 149/93 mmHg Kepala : jejas (-)
Nadi : 97x/menit Leher : jejas (-)
SpO2 : 94 % Thorax : jejas (-)
Suhu : 36.4 C Abdomen : jejas (-)
Akral hangat +/+//+/+ Ekstremitas : jejas (-)
CRT <2 detik +/+//+/+
Sianosis -/-//-/-

Disability
KU : Tampak sakit berat
Kes : E3M6V3/CM
Pupil : isokor diameter 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

AMPLE
Allergics : (-)
Medications : (-)
Past illness / operations : (-)
Last meal : Nasi dan lauk pauk
Event / environment related to the injury : jatuh di dapur, ditemukan tergeletak di
lantai 2 hari lalu
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RPD RPK RSOSEK

Riw Keluhan serupa (-) Riw Keluhan serupa (-) Pasien merupakan seorang IRT,
Riw Stroke (-) Riw HT (-) . Pasien tidak merokok. Pasien
Riw HT (+) Riw DM (-) berobat menggunakan BPJS
Riw DM (-) Riw Penyakit Jantung (-) PBI.
Riw Stroke (-) Riw Asma (-)
Riw Penyakit Jantung (-) Riw Alergi (-)
Riw Asma (-) Riw penyakit (-)
Riw Alergi (-)
Riw Operasi (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PEMERIKSAAN FISIK
OBJEKTIF
KU/Kes: tampak sakit berat
Kes : CM/ E3M6V3
Tanda vital
TD : 149/93 mmhg
Nadi : 97x/menit
SpO2 : 94%
Suhu : 36.4C
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Jejas (-), Hematoma (-), krepitasi (-)
Mata
CA +/+, Si -/-, Pupil isokor 3mm/3mm, mata cekung -/-, perdarahan (-)
Hidung
Nyeri (-), Deformitas (-), discharge -/-
Telinga
Nyeri (-), Deformitas (-), discharge -/-
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PEMERIKSAAN FISIK
MULUT
Hiperemis (-), Sianosis (-), mukosa basah (+)

LEHER
Pembesaran KGB (-)

Thorax
Paru:
Inspeksi : Retraksi dinding dada (-), gerakan tertinggal (-)
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+) semua lapang paru
Auskultasi : SD ves (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: S1-S2 regular normal, bising sistolik (-), murmur (-), gallop (-)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Inspeksi : Jejas (-), distensi (-), venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, Defans muskular (-), rebound sign (-), nyeri tekan (-)

EKSTREMITAS
Edema (-/-//-/-), akral hangat (+/+//+/+), CRT <2 detik
Tidak ada tanda fraktur
Parese ekstremitas atas dan bawah pada bagian dextra
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
EKSREMITAS ATAS BAWAH
N. Cranial KANAN KIRI KANAN KIRI
Pupil isokor Gerakan Kelemahan Normal Kelemahan Normal
3mm/3mm Trofi EU EU EU EU
Reflek Cahaya +/+ Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
langsung dan
KM Lateralisasi Dextra Lateralisasi Dextra
konsensual
RF +3 +2 +3 +2
Merot (-)
Hoffman
Hoffman
RP (-)Tromner Babinsky (-) Babinsky (-)
(-)Tromner (-)
Lokalis (-)

Racoon Eye (-) Klonus - - - -

Battle sign (-) Tanda meningeal Brudzinsky sign I, II, III, IV (-); Kernig Sign (-)

Sensibilitas TDN TDN TDN TDN

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

 Hasil Pemeriksaan Penunjang
(Lab Darah Rutin)
Pemeriksaan Hasil Satuan

Hemoglobin 13.7 L gr/dL

Leukosit 16.290 H /uL

Hematokrit 44 %

Eritrosit 4.8 10^6/uL

Trombosit 211 10^3/uL

 Pemeriksaan Hasil Satuan

SGOT 92 H U/L

SGPT 41 H U/L

Ureum 66 H mg/dL

Kreatinin 0.8 mg/dL

Glukosa Sewaktu 149 H mg/dL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Ro Thoraks)

Kesan :
Cardiomegali dengan
Elongatio dan Aortosklerosis
Corakan Pulmo Normal
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Hasil Pemeriksaan Penunjang

CT Scan Kepala Non Kontras RSUD Ajibarang

Kesan :
Perdarahan di Ganglia
Basalis Sinistra
Perdarahan di Ventrikel
Lateralis Sinistra
Perdarahan Sub-arachnoid
Oedema Cerebri
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Cephalgia, Penurunan Kesadaran,

Hemiparese Dextra
Diagnosis Topis : Ganglia basalis & Ventrikel lateralis
Hemisfer Cerebri Sinistra
Diagnosis Etiologis : Intracerebral Hemorrhage,
Intraventricular Hemorrhage

DIAGNOSIS BANDING

Subdural Hemorrhage
Epidural Hemorrhage
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

TATALAKSANA

Medikamentosa Edukasi
Inf Asering 20 tpm Edukasi mengenai penyakit,
Inf Mannitol 100 cc tatalaksana dan komplikasi yang
Inj Ceftriaxone 2x1 mungkin terjadi pada pasien
Inj Citicolin 500 mg Edukasi mengenai kemungkinan
Inj Furosemide 20mg tindakan operasi
PO Candesartan 1 x 16 mg Edukasi untuk menerapkan pola
PO Amlodipin 1x10 mg hidup sehat dan mejaga tekanan
darah normal
Non Medikamentosa
Konsul Sp BS terkait tindakan lebih
lanjut
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam