STATUS UJIAN MAHASISWA KEPANITRAAN

SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FKK. UNIVERSITAS MUHAMADIYAH JAKARTA / RSUD SAYANG CIANJUR

Nama Mahasiswa :

NPM :

Tanggal Ujian :

Ujian Ke :

Penguji :

KETERANGAN PENDERITA

Nama :

No CM :

Tanggal Lahir : Umur:

Jenis Kelamin : L/ P

Alamat :

Pendidikan :

Agama :

Status Marital :

ANAMNESIS :

a.) Keluhan : obyektif, subyektif, lokasi

Utama Contoh : Lepuh-lepuh yang terasa nyeri pada dada kanan

b.) Anamnesis : (alloanamnesis ; autoanamnesis )

Khusus

Perjalanan penyakit dari mulai masuk rumah sakit ke sebelumnya……

Asal mulanya kelainan penyakit

Perkembangan penyakit
Riwayat pengobatan
Riwayat penyakit serupa diatas
Anamnesis untuk DD/ atau menyingkirkan DD/

1
PEMERIKSAAN FISIK :
a.) Keadaan Umum :

Kesadaran :

BB : ...........Kg TB : .................Cm Gizi :

Tensi : ........../.........mmHg Nadi : ............x/mnt respirasi : .........x/mnt
Suhu : ......
b.) Status Generalis : ( Hal2 yang mendukung kelainan penyakit atau untuk
menyingkirkan DD/ )
 Kepala :

 Mata :

 Telinga :

 Gigi :

 Mulut : Pulmo

Leher :

 Thorax :

 Paru :

 Jantung :

Abdomen :

Ekstremitas :

Status Dermatologikus / ST Dermatologikus

Venereologikus - Distribusi: lokalisata/ regioner/ generalisata/
universalis
- Ad Regio : manus, pedis, opthalmikus, dll.
- Lesi : multiple/soliter; diskret/confluent; bentuk,
permukaan, batas, ukuran, basah/kering
- Effloresensi : primer, sekunder

ST Venereologikus
- Inguinal : limphadenopati : ukuran, konsistensi,
mobilitas
- Pubis : inspeksi lesi kulit
- Genital :
a. Wanita : vulva, vagina, uretra
b. Laki-laki :
- orifisium uretra eksternal:
oedem/eritem/secret
- penis
- scrotum
Pemeriksaan penunjang

2
 Diferensial Diagnosis

Diagnosis Kerja

Usulan Pemeriksaan

Pengobatan & Tindakan

 Umum :

 Khusus :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (hb, leuco, diff…), Tes KOH ….

Tergantung penyakit

RESUME :
 Identitas : Seorang laki2/ wanita, usia….

 Keluhan utama : ( bahasa medis)

 Anamnesa : (istilah medis…)

 Pemeriksaan fisik : Yang mendukung diagnosis penyakit

3
 Pem. Penunjang :

Diferensial diagnosis :

Diagnosis

Penatalaksanaan : Umum : - Edukasi penyakit kepada pasien/keluarga

- Edukasi pengobatan (indikasi,kontra indikasi,
efek
samping)

Khusus : - Topikal
- Sistemik

4
PROGNOSIS :

Quo ad vitam

Quo ad functionam

Quo ad sanationam

5
6