KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

Bag./SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNPATTI/RSUD dr. M Haulussy

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS :

NAMA :

NIM :

PEMBIMBING :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Status Pernikahan :
Tgl. Masuk RS/Klinik :

2. Anamnesis : Autoanamnesis/Heteroanamnesis
Keluhan Utama :
Anamnesis Terpimpin :

3. Status Presens
Keadaan Umum : Sakit (Ringan/Sedang/Berat) ; Kesadaran :
Gizi (Kurang/Cukup/Baik) ; Higiene (Buruk/Sedang/Baik)
Tanda Vital : Tensi mmHg ; Nadi x/menit
Pernapasan x/menit ; Suhu ⁰C
Kepala : Sclera
⃰
: icterus (+ / -)
⃰
Konjunctiva : anemia (+ / -)
⃰
Bibir : sianosis (+ / -)
Jantung/Paru :
Abdomen :
Ektremitas :
Kelenjar Limfa :

4. Status Lokalis : Kepala, Wajah, Dada,Punggung,Bokong,Genitalia, Extremitas

(Superior/Inferior)
5. Status Dermto Venereologis
Lokasi :
Ukuran :
Efloresensi :

6. Laboratorium
Kerokan :

Dan lain-lain :

7. Resume :

8. Diagnosis Banding :

9. Diagnosis :

10. Diskusi :
11. Anjuran Pemeriksaan :

12. Terapi
Sistemik :

Topikal :

13. Prognosis :

14. Anjuran :

Pembimbing