CASE REPORT SESSION

INTRACEREBRAL HEMATOMA
Preseptor : Mirna Sobana, dr., Sp.BS., M.Kes

Disusun oleh :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN BEDAH SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG
2015
 I. STATUS PASIEN

1.1 Keterangan Umum

Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal masuk RSHS : 6 Agustus 2015
NRM : 15080603

1.2 Anamnesis
Keluhan utama: Penurunan Kesadaran
Anamnesis :
5 hari SMRS, keluarga melihat pasien kelihatan mengantuk dan sulit untuk
dibangunkan saat di rumah. Riwayat trauma (-), kejang (-), demam (-), dan muntah (+).
Karena keluhan ini, pasien dibawa ke Rumah Sakit Al-Islam dan dilakukan pemeriksaan
CT-Scan dan di rujuk ke RSHS.
Sekitar 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan nyeri kepala hilang timbul yang
semakin lama semakin parah dan mereda dengan obat antinyeri.
Riwayat hipertensi (+) sejak satu tahun lalu dan tidak terkontrol. Riwayat
konsumsi obat antikoagulan (-).

1.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 78 x/menit, reguler, equal, isi cukup
Pernafasan : 22 x/menit, reguler
Suhu : 36,8oC
Status lokalis (Kepala): (-)

Status neurologis
Kesadaran : Sopor, GCS E3M5V2 = 10, kaku kuduk (-)
Pupil : Bulat, isokor, Ø RLO 3/3 mm, LR : +/+
Visus : Sulit dinilai
Funduscopy : RLO: Sulit dinilai
Gerak bola mata : Doll’s eye (+)
Nervus kranialis lain : Sulit dinilai
Motorik : hemiparesis kanan
Sensorik : Nyeri (+)
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/-

1.4 Pemeriksaan Laboratorium

Lab Temuan
Hb 14,2
Ht 42
Leukosit 8.000
Trombosit 333.000
Na/K 129/5,8
PT/aPTT/INR 10,1/21,6/0,93
Ureum/Creatinin 109/4,54
GDS 128
CT-Scan Kepala (RSHS 08/06/2015)

 Sulcus dan gyrus terkompresi

 Ventrikel dan cysterna terkompresi
 Massa hiperdens berbentuk bulan sabit (crescent shape) pada regio
frontotemporoparietooksipital kiri dengan ketebalan >1cm
 Midline shift >5mm ke arah kanan

1.5 Resume
Seorang bayi laki-laki berumur 30 hari, sejak ±4 hari sebelum masuk RSHS,
keluarga pasien mengeluhkan pasien tampak mengantuk dan sulit dibangunkan. Tidak
ada riwayat demam, trauma, maupun kejang. Pasien lahir dari ibu P1A0, spontan,
langsung menangis, lahir dibantu oleh bidan dengan berat badan lahir 3800 gram.
Riwayat pemberian vitamin K (+).
Status generalis dalam batas normal.
 Pada pemeriksaan CT-Scan kepala ditemukan terdapat massa hiperdens berbentuk
bulan sabit dengan ketebalan > 1cm pada regio frontotemporoparietooksipital kiri,
dengan midline shift >5mm ke arah kanan
Pada pemeriksaan darah ditemukan

1.6 Diagnosis Kerja

Spontaneous SDH a/r frontotemporoparietooksipital kiri e.c susp. APCD +
hiponatremia

1.7 Usulan Pemeriksaan

-
1.8 Penatalaksanaan
 Kraniotomi evakuasi

1.9 Prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam

II. PEMBAHASAN

1. Mengapa pasien ini didiagnosis spontaneous SDH e.c susp. APCD ?

2. Apa usulan Pemeriksaan pada pasien ini?
3. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?
4. Bagaimana prognosis pada pasien ini?