LAPORAN KASUS KepadaYth:

Dr. dr. Novie H. Rampengan, Sp.A(K), DTM&H, MCTM(TP)

Dibacakan tanggal Oktober 2021
Oleh: Jooh Andhika Kawengian

Dengue Haemorrhagic Fever

Grade III

Oleh:
Jooh Andhika Kawengian
20014101103
Masa KKM: 20 September – 28
November 2021

Supervisor Pembimbing
Dr. dr. Novie H. Rampengan, Sp.A(K), DTM&H, MCTM(TP)

Residen Mentor:

dr. Timmy Suputra

Residen Stase Pembimbing:

dr. Hans

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Panjang dengan judul “Dengue Haemorrhagic Fever Grade III”

telah dikoreksi, dibacakan, dan disetujui pada tanggal Oktober

2021

Mengetahui, Residen

Pembimbing

dr. Hans

Mengetahui, Supervisor

Pembimbing

Dr. dr. Novie H. Rampengan, Sp.A(K), DTM&H, MCTM(TP)

Mengetahui,

Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNSRAT

Dr. dr. Rocky Wilar, Sp.A(K)

i
 PENDAHULUAN

Dengue adalah penyakit virus yang ditularkan oleh nyamuk dengan penyebaran

paling cepat di dunia dan dalam 50 tahun terakhir insidennya telah meningkat 30 kali lipat,

dengan meningkatnya ekspansi geografis ke negara-negara baru. 50 hingga 100 juta kasus

infeksi dengue dilaporkan setiap tahun dan, menurut WHO, sekitar 2,5 miliar orang tinggal

di negara-negara endemik dengue.1

Virus dengue adalah virus RNA untai tunggal kecil yang terdiri dari empat serotipe

yang berbeda (DEN-1 hingga -4). Serotipe genus Flavivirus yang terkait erat, tetapi

berbeda secara antigen ini, bertanggung jawab atas Demam Berdarah (DF) dan Demam

Berdarah Dengue (DBD).1.2

Infeksi virus dengue mungkin asimtomatik atau dapat menyebabkan penyakit

demam yang tidak dapat dibedakan (sindrom virus), demam berdarah (DF), atau demam

berdarah dengue (DBD) termasuk sindrom syok dengue (DSS). Infeksi oleh satu serotipe

dengue memberikan kekebalan seumur hidup terhadap serotipe tertentu, tetapi hanya ada

proteksi silang jangka pendek untuk serotipe lainnya. Manifestasi klinis tergantung pada

strain virus dan faktor host seperti usia, status kekebalan, dll.4,7

Diagnosis klinis Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah 2-7 hari tiba-tiba

demam tinggi, demam persisten disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis

(manifestasi perdarahan spontan atau tes tourniquet positif, sakit kepala, mialgia, atralgia,

nyeri retroorbital, kasus DBD ditemukan di lingkungan, hepatomegali), ditambah bukti

kebocoran plasma (peningkatan nilai hematokrit >20% dari pemeriksaan awal atau dari

data populasi menurut umur, efusi pleura, asites, hipoalbuminemia, hipoproteinemia).7,8-10

 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Walean Firginia Sefanyah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir / Usia : 26 Oktober 2020 / 10 Bulan
Berat Badan : 10 kg
Tinggi Badan : 73 cm
Agama : Kristen
Kebangsaan : Indonesia
Suku Bangsa : Minahasa
Masuk Rumah Sakit : 13 September 2021, pukul: 22.00
Alamat : Pinaras

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Prinska Horimu
Usia : 29 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Nama Ayah : Franky Walean
Usia : 31 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani

C. FAMILY TREE

D. ANAMNESIS (Alloanamnesis dari ibu kandung pasien)

4
 1) Keluhan Utama
- Ekstremitas Dingin
- Demam dan Penurunan Kesadaran

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirujuk dari Rumah Sakit Gunung Maria Tomohon

ke RSUP Prof. Kandou pada 13 September 2021 dengan
diagnosis Demam Berdarah Dengue Grade III. Pasien datang
dengan keluhan utama ekstremitas dingin selama 5 jam sebelum
masuk RSUP Prof. Kandou. Demam sudah terjadi sejak empat
hari sebelum masuk ke RSUD. Suhu tubuhnya tinggi bisa
diraba. Demam turun dengan obat antipiretik, tetapi tidak
pernah mencapai suhu normal, kemudian demam naik lagi.
Keluhan demam tidak disertai keluhan menggigil atau
berkeringat. Pasien juga mengalami penurunan kesadaran
selama empat jam sebelum masuk RSUP Prof. Kandou. Tidak
ada riwayat trauma kepala dan kejang. Tidak ada riwayat hidung
atau gusi berdarah dan feses berwarna hitam. Tes laboratorium
di Rumah Sakit Gunung Maria Tomohon mengungkapkan
hematokrit 49,3%, leukosit 2.300/mm3, dan trombosit
28.000 /mm3. Dia telah diberikan cairan resusitasi ringer laktat
20 ml/kgBB sebanyak dua kali di RS Gunung Maria Tomohon
saat dipindahkan ke RSUP Prof Kandou. Tidak ada kasus DBD
baru-baru ini di sekitar lingkungan pasien.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.

4) Anamnesis Antenatal
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ibu
melakukan pemeriksaan antenatal sebanyak delapan kali di Puskesmas

5
dan rutin mengkonsumsi suplemen zat besi. Ia mendapat imunisasi
Tetanus Toxoid (TT) sebanyak dua kali. Selama hamil ibu dalam
keadaan sehat, tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang,
alkohol atau merokok.

5) Penyakit Yang Sudah Pernah Dialami

Morbili : (-)
Varisela : (-)
Pertusis : (-)
Diare : (-)
Cacing : (-)
Batuk/pilek :
(+) Kejang
: (-) Lain-lain
: (-)

6) Kepandaian dan Kemajuan Bayi

Pertama kali membalik :4 bulan
Pertama kali tengkurap :5 bulan
Pertama kali duduk :6 bulan
Pertama kali merangkak :7 bulan
Pertama kali berdiri :9 bulan
Pertama kali berjalan : 10 bulan
Pertama kali tertawa :5 bulan
Pertama kali berceloteh :8 bulan
Pertama kali memanggil : 10 bulan
mama
Pertama kali memanggil : 10 bulan
papa

6
7) Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi Sampai Sekarang
ASI : Lahir - Sekarang
PASI : 6 bulan - Sekarang
Bubur susu : 6 bulan – 7 bulan
Bubur saring : 7 bulan – 9 bulan
Bubur halus : 9 bulan - Sekarang
Nasi Lembek :-
8) Imunisasi
Imunisasi dasar pasien lengkap. Pasien sudah mendapat imunisasi
BCG 1 kali, Polio 4 kali, DPT 3 kali, Campak 1 kali dan Hepatitis B 4
kali.
9) Riwayat Keluarga
Hanya pasien yang sakit seperti ini dalam keluarga.

10) Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien tinggal dirumah permanen, beratap seng, berdinding beton
dan berlantai semen. Jumlah kamar 3 kamar. Rumah pasien dihuni oleh
5 orang, yang terdiri dari 2 orang dewasa dan 2 orang anak. Kamar
mandi/WC terletak di dalam rumah. Sumber air minum dari PDAM.
Sumber penerangan listrik dari PLN. Penanganan sampah dengan cara
dibuang ke tempat sampah.
E. PEMERIKSAAN FISIK

Berat Badan : 10 kg
Tinggi Badan : 73 cm
Status Gizi : Gizi baik
Keadaan Umum : Tampak sakit
Kesadaran : E3M5V4 (Somnolen)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/60mmHg
Nadi : 118 x /menit
Respirasi : 30 x/menit
Suhu : 37,1º C

Kulit
Warna : Sawo matang
Efloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak
ada Jaringan parut :
Tidak ada Lapisan lemak
: Cukup
Turgor : Kembali cepat
Tonus : Eutonia

Oedema : Tidak ada

Sianosis : Tidak ditemukan
Anemis : -/-
Ikterus : Tidak ditemukan
Lain-lain :-

Kepala
Bentuk : Normocephal
Ubun-ubun besar : Datar
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata
o Exophtalmus/enophtalmus : (-/-)
o Tekanan bola mata : Normal pada perabaan
o Conjunctiva : Anemis (-/-)
o Sclera : Ikterik (-/-)
o Corneal reflex : Normal
o Pupil : Bulat, isokor, Ø 3 mm – 3 mm
Refleks Cahaya (+/+)
o Lensa : Jernih
o Fundus & visus : Tidak dievaluasi
o Gerakan : Normal
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Mulut
o Bibir : Sianosis (-)
o Selaput mulut : Mukosa basah
o Lidah : Beslag (-)
o Gusi : Perdarahan (-)
o Gigi : Karies (-)
o Bau pernapasan : Foetor ex Ore (-)

Tenggorokan
o Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
o Faring : Hiperemis (-)
Leher
o Trakea : Letak ditengah
o Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
o Kaku kuduk : Tidak ditemukan
o Lain – lain : Tidak ditemukan

Thoraks
Bentuk : Normal - Simetris
Xiphosternum : Tidak ditemukan
Rachitic rosary : Tidak ditemukan
Harrison’s groove : Tidak ditemukan
Ruang intercostal : Normal
Pernapasan paradoxal : Tidak ditemukan
Precordial bulging : Tidak ditemukan

Paru-paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus paru kanan < paru kiri
Perkusi : redup pada paru kanan, sonor pada paru kiri
Auskultasi :Suara pernapasan vesikuler, ronkhi -/-, wheezing-/-

Jantung
Detak jantung : 116 x/menit
Iktus kordis : Tidak tampak
Batas kiri : ICS V Linea midklavikularis sinistra
Batas kanan : ICS III-IV Linea parasternalis dextra
Batas atas : ICS II-III Linea parasternalis sinistra
Bunyi jantung apeks : M1>M2
Bunyi jantung aorta : A1>A2
Bunyi jantung pulmo : P1< P2
Bising : (-)

Abdomen
Bentuk : Cembung dan lemas
Lain-lain : Bising usus (+) normal
Hepar : Teraba membesar 3 cm DAC
Lien : Tidak teraba besar

Genitalia : Perempuan, normal

Kelenjar : Pembesaran KGB (-)

Anggota gerak : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Tulang Belulang : Deformitas (-)

Otot-otot : Eutonia
Refleks-refleks : Refleks fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-
F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tgl 15-06-2021
Parameter Nilai Rujukan Hasil

Leukosit 5.000 – 13.000/Ul 4.900 /uL

Eritrosit 4,0 – 5,20 x 106/Ul 5,45 x 106/uL

Hemoglobin 11,5 – 15,5 g/dl 13,9 g/dL

Hematokrit 35 – 45 % 41,6 %

Trombosit 170 – 450 x 10^3/Ul 21.000/mm3

Kreatin 0.5 – 1,1 mg/dL 0.4 mg/dL

Ureum 12 – 33 mg/dL 23 mg/dL

Glukosa 100 – 200 mg/dL 114 mg/dL

Albumi 4,4 – 5,4 g/dL 2,85 g/dL

n
CRP <6 mg/L <6 mg/L

Diff. Count

Natrium 135 - 145 134

Kalium 3,7 – 5,2 4,9

Clorida 96 - 106 106

Kalsium 9 – 11 8,06
G. RESUME MASUK

Pasien dirujuk dari Rumah Sakit Gunung Maria Tomohon ke RSUP

Prof. Kandou pada 13 Septemberth, 2021 pukul 14:00 WIB dengan diagnosis

Demam Berdarah Dengue Grade III.

Pasien datang dengan keluhan utama ekstremitas dingin selama 5 jam

sebelum masuk RSUP Prof. Kandou. Demam sudah terjadi sejak empat hari

sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami penurunan kesadaran

selama empat jam sebelum masuk RSUP Prof. Kandou. Kondisi umum pasien

saat tiba di Instalasi Gawat Darurat Anak pada pukul 14.30, tampak sakit

dengan GCS E3M5V4.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital Tekanan Darah 90/70

mmHg, Denyut Jantung 150 bpm (reguler, nadi tidak adekuat), Pernafasan 38
cpm, suhu tubuh 37,2°C. Pada pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening.
Pada pemeriksaan dada, perkusi redup pada paru kanan dan pada auskultasi
terdapat penurunan suara nafas bronkovesikular kanan tanpa adanya ronki
atau mengi. Pada pemeriksaan abdomen teraba hepar 3 cm di bawah arcus
costae dan processus xyphodeus 3 cm, tepi tajam, konsistensi elastik,
permukaan datar, dan limpa tidak teraba. Ekstremitas dingin dengan
capillary refill time > 3 detik.
Hasil laboratorium di Instalasi Gawat Darurat RSUP Prof. Kandou
adalah hemoglobin 13,9 g/dL, hematokrit 41,6%, leukosit 4,900/mm3,
eritrosit 5,45 x 106 /µL, trombosit 21.000/mm3, AST 505 U/L, ALT 100
U/L, ureum
23 mg/dL, kreatinin 0,4 mg/dL, CRP <6 mg/L, natrium 134 mEq/L, kalium
4,9 mEq/L, klorida 106,0 mEq/L, kalsium 8,06 mg/dL, glukosa 114 mg/dL,
albumin 2,85 g/Dl, PT 20,8 detik (14,0), APTT 67,2 detik (34,0), INR 1,56
detik (1,06), IgG IgM Antidengue keduanya positif, dan NS -1 positif,
Antigen SARS CoV-2 negatif. Pemeriksaan PCV 42% dan diuresis 1
ml/kgBB/jam. Dia didiagnosis dengan Demam Berdarah Dengue Grade III,
Dia dirawat dengan suplai oksigen dengan nasal canule, loading Larutan
Ringer Asetat 20 ml/kgBB dalam 30 menit (satu kali), dilanjutkan dengan
Ringer Asetat 10ml/kgBB/jam (100 ml/jam) diturunkan bertahap sesuai
protokol, Ceftriaxone injeksi 1x500 mg iv, Paracetamol injeksi 100 mg iv,
dan Fresh Plasma Beku 100ml.
Di Unit Perawatan Intensif Pediatrik 19:00, dia tampak sakit dan GCS
E3M5V4, dan tanda-tanda vitalnya Tekanan Darah 100/60 mmHg, Denyut
Jantung 100 bpm (reguler, nadi tidak adekuat), Pernafasan 38 cpm, suhu tubuh
37,0°C , PCV 38%, dan diuresis 1,6 ml/kgBB/jam. Dari pemeriksaan fisik
mulai dari pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan
leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan
dada, perkusi redup pada paru kanan dan pada auskultasi terdapat penurunan
suara nafas bronkovesikular kanan tanpa adanya ronki atau mengi. Pada
pemeriksaan abdomen teraba hepar 3 cm di bawah arcus costae dan processus
xyphodeus 3 cm, tepi tajam, konsistensi elastik, permukaan datar, dan limpa
tidak teraba. Ekstremitas dingin dengan capillary refill time > 2 detik.
Dari Ultrasound Cardio Output Monitor (USCOM) menunjukkan preload
dan kontraktilitas yang rendah. PCV adalah 38% dengan diuresis 1,2 ml/jam.
Pasien didiagnosis Demam Berdarah Dengue Derajat III. Dilanjutkan
pemberian larutan Ringer Asetat 7 ml/kgBB/jam (70 ml/jam) diturunkan
bertahap sesuai protokol, Dobutamin 150 mg dalam NS 0,9% 50 ml (5
mcg/BB/ menit) meningkat sesuai protokol, Ceftriaxone injeksi 1x500 mg iv,
Injeksi parasetamol 100 mg iv, dan transfusi Fresh Frozen Plasma (FFP)
100ml.
Dia dipantau untuk tanda dan gejala, tanda-tanda vital setiap jam, diuresis
setiap jam, dan pemeriksaan darah.
 H. DIAGNOSIS
Demam Berdarah Dengue Grade III

I. TERAPI
- Oksigen 1 liter/menit melalui nasal canule
- Larutan Ringer Asetat 7 ml/kgBB/jam (70 ml/jam) mulai pukul
19.00 diturunkan bertahap sesuai protokol
- IVFD Dobutamin 150 mg dalam NS 0.9% = 5 mcg/kgBB/menit = 1
ml/jam
- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv
- Injeksi parasetamol 100 mg iv
- Plasma Beku Segar (FFP) 100 ml

J. FOLLOW UP

14-09-2021 (Observasi hari pertama, perawatan hari kedua, demam hari ke

lima) – PICU
S Penurunan Kesadaran, NGT Berdarah (+)
O Keadaan Umum: Tampak Kesadaran : E3M5V4
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi: 112x/menit Pernapasan: 34x/menit Suhu badan : 36,6oC spO2 = 98%
Kepala: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Thorax: simetris, retraksi (-)
Cor: Irama Teratur, bising (-)
Pulmo: stem fremitus kanan < kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costa dan
3 cm processus xyphodeus, tepi tajam, limpa tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT > 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium :
Hb 12,6 gr/dL
HCT 26,8%
PCV 37%
Leukosit 4.100/mm3
Diuresis: 1,7/kgBB/jam
Trombosit 13.000/mm3 BG : 88 mg/dL
PT 13,8 detik
APTT 44,7 detik
INR 1,02 detik
Fibrinogen 143 mg/dL
15
 D-Dimer 2,97 ug/mL

A Dengue Hemorragic Fever Grade III

Ensefalopati Dengue
Efusi Pleura Kanan

P - Oksigen 1 liter/menit melalui nasal canule

- IVFD Ringer Asetat 3 ml/kgBB/jam (30 ml/jam) mulai pukul 19.00
diturunkan bertahap sesuai protokol
- IVFD Dobutamin 150 mg dalam NS 0.9% = 5 mcg/kgBB/menit = 1 ml/jam
- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv (2)
- Asam traneksamat injeksi 3 x 150 mg iv
- Vitamin K injeksi 3 mg iv (1)
- Pro : Darah Utuh 100 ml dan Albumin 5% 100 ml
- PCV / 4 jam
- Diuresis, tanda vital/jam

16
 15-09-2021 (Observasi hari kedua, perawatan hari ketiga, demam hari ke
enam) – PICU
S Kesadaran Berkurang (+), NGT Berdarah (+)
O Keadaan Umum: Tampak Sakit Kesadaran : E3M5V4
Tekanan Darah 100/60 mmHg
Nadi: 114x/menit, Pernapasan: 32x/menit, Suhu badan : 36,7oC, spO2=99%
Kepala: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Thorax: simetris, retraksi (-)
Cor: Irama Teratur, bising (-)
Pulmo: stem fremitus kanan < kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costa dan
3 cm processus xyphodeus, tepi tajam, limpa tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik

PCV 37% Pemeriksaan Laboratorium :

Diuresis: Hb 12,0 gr/dL
2,8/kgBB/jam HCT 36,2%
BG : 110 mg/dL Leukosit 6.000/mm3
Trombosit 24.000/mm3

A Dengue Hemorragic Fever Grade III

Ensefalopati Dengue
Efusi Pleura Kanan

P - Oksigen 1 liter/menit melalui nasal canule

- IVFD Ringer Asetat 3 ml/kgBB/jam (30 ml/jam) mulai pukul 19.00
diturunkan bertahap sesuai protokol
- IVFD Dobutamin 150 mg dalam NS 0.9% = 5 mcg/kgBB/menit = 1 ml/jam
- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv (2)
- Asam traneksamat injeksi 3 x 150 mg iv
- Vitamin K injeksi 3 mg iv (1)
- Pro : Darah Utuh 100 ml dan Albumin 5% 100 ml
- PCV / 4 jam
- Diuresis, tanda vital/jam

17
 16-09-2021 (Observasi hari ketiga, perawatan hari keempat, Demam hari
ketujuh) – PICU
S Intake (+)
O Keadaan Umum: Tampak Sakit Kesadaran : E4M6V5
Tekanan Darah 100/60 mmHg
Nadi: 114x/menit, Pernapasan: 28x/menit, Suhu badan : 36,7oC, spO2 = 99%
Kepala: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Thorax: simetris, retraksi (-)
Cor: Irama Teratur, bising (-)
Pulmo: stem fremitus kanan < kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costa dan
3 cm processus xyphodeus, tepi tajam, limpa tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), Edema (-)
PCV 36% Pemeriksaan Laboratorium :
Diuresis: Hb 12 gr/dL
1,6/kgBB/jam HCT 36,2%
BG : 101 mg/dL Leukosit 6.000/mm3
Trombosit 24.000/mm3
PT 13,8 detik
APTT 44,7 detik
INR 1,02 detik
Fibrinogen 143 mg/dL
D-Dimer 2,97 ug/mL

A Dengue Hemorragic Fever Grade III

Post Ensephalopaty Dengue
Efusi Pleura Kanan

P - Oksigen 1 liter/menit melalui nasal canule

- IVFD D5 ½ NS 24 ml/ jam
- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv (4)
- PCV / 4 jam
- Diuresis, TTV/jam

18
 17-09-2021 (Observasi hari keempat, perawatan hari kelima, demam hari
kedelapan) - PICU
S Intake (+)
O Keadaan Umum: Tampak Sakit Kesadaran : E4M6V5
Tekanan Darah 100/60 mmHg
Nadi: 120x/menit, Pernapasan: 30x/menit, Suhu badan : 36,7oC, spO2 = 99%
Kepala: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Thorax: simetris, retraksi (-)
Cor: Irama Teratur, bising (-)
Pulmo: stem fremitus kanan < kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costa dan
3 cm processus xyphodeus, tepi tajam, limpa tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), Edema (-)

PCV 35% Pemeriksaan Laboratorium :

Diuresis: Hb 11,3 gr/dL
2,0 kgBB/jam HCT 34,5%
BG : 100 mg/dL Leukosit 5.600/mm3
Trombosit 74.000/mm3

A Dengue Hemorragic Fever Grade III

Post Ensephalopaty Dengue
Efusi Pleura Kanan

P - Oksigen 1 liter/menit melalui nasal canule

- IVFD D5 ½ NS 24 ml/ jam
- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv (5)
- PCV / 6 jam
- Diuresis, TTV/jam

19
 18-09-2021 (Observasi hari kelima, perawatan hari keenam, demam hari
kesembilan) – PICU
S Intake (+)
O Keadaan Umum: Tampak Sakit Kesadaran : E4M6V5
Tekanan Darah 100/60 mmHg
Nadi: 116x/menit, Pernapasan: 32x/menit, Suhu badan : 36,7oC, spO2 = 99%
Kepala: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Thorax: simetris, retraksi (-)
Cor: Irama Teratur, bising (-)
Pulmo: stem fremitus kanan < kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costa dan
3 cm processus xyphodeus, tepi tajam, limpa tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), Edema (-)

PCV 35% Pemeriksaan Laboratorium :

Diuresis: Hb 11,6 gr/dL
2,0 kgBB/jam HCT 34,5%
BG : 108 mg/dL Leukosit 5.800/mm3
Trombosit 98.000/mm3

A Dengue Hemorragic Fever Grade III

Post Ensephalopaty Dengue
Efusi Pleura Kanan

P - IVFD D5 NS 24 ml/ jam

- Ceftriaxone injeksi 1 x 500 mg iv (6)
- Berencana untuk memindahkan ke Bangsal Anak

20
 19-09-2021 (Observasi hari keenam, perawatan hari ketujuh, demam hari
kesepuluh) – Bangsal Anak
S Intake (+)
O Keadaan Umum: Tampak Sakit Kesadaran : E4M6V5
Tekanan Darah 100/60 mmHg
Nadi: 112x/menit, Pernapasan: 20x/menit, Suhu badan : 36,5oC, spO2 = 98%
Kepala: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Thorax: simetris, retraksi (-)
Cor: Irama Teratur, bising (-)
Pulmo: stem fremitus kanan < kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costa dan
3 cm processus xyphodeus, tepi tajam, limpa tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), Edema (-)

A Dengue Hemorragic Fever Grade III

Post Ensephalopaty Dengue
Efusi Pleura Kanan

P - IVFD D5 NS 24 ml/ jam

- Berencana untuk pulang

L. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

21
 PEMBAHASAN

Dengue adalah penyakit virus yang ditularkan oleh nyamuk dengan

penyebaran paling cepat di dunia dan dalam 50 tahun terakhir insidennya

telah meningkat 30 kali lipat, dengan meningkatnya ekspansi geografis ke

negara-negara baru. 50 hingga 100 juta kasus infeksi dengue dilaporkan

setiap tahun dan menurut WHO, sekitar 2,5 miliar orang tinggal di negara-

negara endemik dengue.1

Virus dengue adalah virus RNA untai tunggal kecil yang terdiri

dari empat serotipe yang berbeda (DEN-1 hingga -4). Serotipe genus

Flavivirus yang terkait erat, tetapi berbeda secara antigen ini, bertanggung

jawab atas Demam Berdarah (DF) dan Demam Berdarah Dengue (DBD).

Orang dapat terinfeksi dari gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi, yang

ketika menggigit manusia dan kemudian menularkan infeksi ke orang

lain. Oleh karena itu, demam berdarah tidak menular dari manusia ke

manusia.1,2

DD dan DBD merupakan penyakit endemik terutama di daerah

tropis dan subtropis termasuk Asia Tenggara dan Cina, Afrika, India, Timur
Tengah, Karibia, Amerika Tengah dan Selatan, Australia dan Pasifik
Selatan dan Tengah. 2,3
Di Indonesia, terjadi peningkatan yang tajam pada Incidence Rate

(IR) DBD tahunan dari hanya 0,05 kasus per 100.000 orang-tahun pada

tahun 1968 menjadi 77,96 kasus per 100.000 orang-tahun pada tahun 2016.

Menurut data nasional tahun 2016, proporsi kasus menurut untuk usia <1

tahun, 1-4 tahun, 5-14 tahun, 15-44 tahun, dan >44 tahun adalah 2,62%;

12,20%; 39,92%; 36,14%; 9,13%. Meskipun IR tahunan DBD telah

meningkat secara signifikan selama lima dekade terakhir, Angka Kematian

Kasus (CFR) tahunan telah menurun dari waktu ke waktu. Pada akhir 1960-
an, CFR diperkirakan lebih dari 20% dari mereka yang terinfeksi, yang

kemudian menurun sekitar setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pada

2016, CFR DBD hanya 0,79%.4

Kriteria Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) 2009

mengklasifikasikan infeksi dengue menjadi dengue tanpa komplikasi (D),

dengue dengan tanda peringatan (DWS) dan dengue berat (SD),

sedangkan kriteria sebelumnya (1997) didefinisikan demam berdarah

(DF) dan dua bentuk paling umum dari demam berdarah berat: demam

berdarah dengue (DBD) dan/atau sindrom syok dengue (DSS). 5-7

WHO 2011 mengklasifikasikan infeksi virus dengue menjadi

asimtomatik atau dapat menyebabkan penyakit demam yang tidak dapat

dibedakan (viral syndrome), demam berdarah (DF), atau demam berdarah

dengue (DBD) termasuk sindrom syok dengue (DSS), dan manifestasi yang

tidak biasa (diperluas dengue sindrom).5,6,15

Gambar 1. Klasifikasi Dengue WHO 20115

Infeksi virus dengue mungkin asimtomatik atau dapat

menyebabkan penyakit demam yang tidak dapat dibedakan (sindrom

virus), demam berdarah (DF), atau demam berdarah dengue (DBD)

termasuk sindrom syok dengue (DSS). Infeksi oleh satu serotipe dengue

memberikan kekebalan seumur hidup terhadap serotipe tertentu, tetapi

hanya ada proteksi silang jangka pendek untuk serotipe lainnya.

Manifestasi klinis tergantung pada strain virus dan faktor host seperti

usia, status kekebalan, dll.4,7

Diagnosis klinis demam berdarah dengue (DBD) adalah 2-7 hari

tiba-tiba suhu badan tinggi, demam persisten disertai dengan dua atau

lebih manifestasi klinis (manifestasi perdarahan spontan atau tes

tourniquet positif, sakit kepala, mialgia, atralgia, nyeri retroorbital, kasus

DBD ditemukan di lingkungan, hepatomegali), ditambah bukti

kebocoran plasma (peningkatan nilai hematokrit >20% dari pemeriksaan

awal atau dari data populasi menurut umur, efusi pleura, asites,

hipoalbuminemia, hipoproteinemia). 7,8-10

DBD dibagi lagi menjadi grade I-IV. Derajat I adalah adanya hanya
mudah memar atau tes tourniquet positif pada seseorang dengan demam
mendadak 2-7 hari, Derajat II adalah adanya perdarahan spontan ke dalam
kulit dan di tempat lain selain manifestasi pada Derajat I, grade III adalah
bukti klinis syok, dan grade IV adalah syok yang sangat parah sehingga
tekanan darah dan nadi tidak dapat dideteksi. Derajat III dan IV disebut
sebagai 'Sindrom Syok Dengue'. Kehadiran tanda-tanda peringatan
sebelumnya seperti muntah, sakit perut, lesu atau gelisah, atau lekas marah,
ekstremitas dingin dan oligouria penting untuk intervensi untuk
mencegah syok. Trombositopenia dan peningkatan hematokrit/
hemokonsentrasi adalah temuan konstan sebelum penurunan demam/
mulai syok. 11
Tabel 1. Grading Demam Berdarah Dengue5

Viremia dengue pada pasien berlangsung singkat, biasanya

terjadi 2-3 hari sebelum timbulnya demam dan berlangsung selama

empat sampai tujuh hari sakit. Ada tiga fase:11,12

1. Fase demam
Gejalanya meliputi demam, mialgia, sakit kepala, artralgia, dan
eksantema, dan seringkali tidak dapat dibedakan dari demam akut lainnya.
penyakit. Manifestasi perdarahan ringan dapat terjadi seperti perdarahan
pada gusi dan epistaksis. Pengenalan perkembangan ke bentuk yang parah
mungkin sulit selama fase itu. Untuk menentukan apakah perkembangan
ke bentuk penyakit yang lebih parah telah terjadi, tanda-tanda peringatan
harus diamati. Durasi fase tersebut umumnya 2-7 hari.4,5.9
2. Kritis atau demam
Fase ketiga ditandai dengan bukti klinis dan laboratorium disfungsi sel
endotel yang disebabkan oleh infeksi virus, yang mengakibatkan
peningkatan permeabilitas kapiler dan kebocoran plasma ke ruang
ekstravaskular. Fase tersebut ditandai dengan demam mendadak, perubahan
sirkulasi dan perfusi (hipotensi dan syok hipovolemik), efusi serosa (pleura
dan asites) dan disfungsi organ, seperti gagal hati, ensefalitis, miokarditis,
dan gangguan pembekuan. Leukopenia progresif dan penurunan jumlah
trombosit yang tiba-tiba mendahului kebocoran plasma, dan peningkatan
hematokrit progresif mencerminkan besarnya volume yang hilang ke
kompartemen ekstravaskular. Namun, perlu dicatat bahwa disfungsi organ
yang parah mungkin terjadi, termasuk hepatitis, ensefalitis, miokarditis
dan perdarahan yang signifikan secara klinis, tanpa adanya tanda-tanda
klinis kebocoran plasma. Fase kritis, yang terlihat pada 10-15% kasus
dengue, menunjukkan perkembangan penyakit yang parah. Durasi fase
tersebut adalah 1-3 hari.4,5.9

3. Fase pemulihan
Fase ini ditandai dengan perbaikan progresif fungsi endotel dengan
resorpsi cairan bertahap dari ruang ekstravaskular, stabilisasi hematokrit
dan pemulihan trombosit yang progresif. Ruam dapat muncul sebagai
"pulau putih di laut merah", bersama dengan pruritus dan bradikardia.
Selama fase itu, karena pemulihan progresif fungsi endotel, pemberian
cairan (dan akhirnya diuretik) harus diresepkan dengan hati-hati untuk
mencegah kelebihan volume, gagal jantung kongestif dan berlanjutnya
gagal pernapasan dan efusi serosa. NS durasi fase tersebut adalah 1-3
hari.4,5.9

Gambar 2. Fase penyakit DBD: demam, kritis

dan pemulihan6
 Demam berdarah berat harus dipertimbangkan jika pasien
berasal dari daerah berisiko dengue dengan gejala demam 2-7 hari
ditambah salah satu dari ciri- ciri berikut:13,15

1. Adanya bukti kebocoran plasma, seperti :

A. Hematocryte tinggi atau semakin meningkat
B. Efusi pleura atau asites
C. Kompromi atau syok sirkulasi
2. Terjadi pendarahan yang signifikan
3, Ada perubahan tingkat kesadaran (letargi atau gelisah, koma, kejang)
4. Ada keterlibatan gastrointestinal yang parah (muntah terus-menerus,
nyeri perut yang meningkat atau intens, penyakit kuning)

5. Adanya gangguan organ berat (gagal hati akut, gagal ginjal akut,
ensefalopati atau ensefalitis, kardiomiopati atau manifestasi lain
yang tidak biasa

Pada sebagian besar pasien dengue, peningkatan permeabilitas kapiler,

bersamaan dengan peningkatan kadar hematokrit, menjadi jelas sekitar
waktu demam (yang biasanya terjadi pada hari ke 3-6 sakit).

Periode kebocoran plasma klinis berlangsung 24-48 jam. Selama fase

kritis tersebut, gambaran klinis dan temuan laboratorium dengue bayi
menjadi lebih menonjol. Perdarahan kulit seperti petechiae, perdarahan
membran mukosa (misalnya hidung dan gusi), dan perdarahan
gastrointestinal dapat terjadi. Hepatomegali biasanya dicatat.
Splenomegali terlihat pada hampir 10% bayi dengue, tujuh kali lebih
sering daripada anak yang lebih tua.16-18
Syok terjadi ketika volume kritis plasma hilang melalui kebocoran.

Seperti anak-anak yang lebih besar, sering didahului oleh tanda-tanda

peringatan. Suhu tubuh mungkin di bawah normal saat terjadi syok.

Namun, beberapa bayi mungkin masih mengalami demam pada awal

syok; pada pasien ini diagnosis banding syok septik harus diingat. Dengan

syok yang berkepanjangan, akibat hipoperfusi organ menyebabkan

disfungsi organ multipel, asidosis metabolik, dan koagulasi intravaskular

diseminata.19

Tingkat peningkatan di atas hematokrit dasar sering

mencerminkan tingkat keparahan kebocoran plasma. Hemokonsentrasi,

dimanifestasikan oleh peningkatan hematokrit 20% di atas hematokrit

dasar. Trombositopenia dan leukopenia sering diamati pada fase tersebut.

Keterlibatan dan/atau disfungsi hati, seperti yang ditunjukkan oleh

peningkatan mean aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase

(AST/ALT) dan waktu protrombin yang memanjang dibandingkan dengan

anak-anak, lebih sering ditemukan pada bayi.4,5Alih-alih leukopenia yang

biasanya terlihat selama fase demam berdarah, jumlah sel darah putih

total dapat meningkat pada pasien dengan perdarahan hebat. Selain itu,

kerusakan organ yang parah seperti hepatitis berat, ensefalitis atau

miokarditis dan/atau perdarahan hebat juga dapat terjadi tanpa kebocoran

plasma atau syok yang jelas. Mereka yang membaik setelah demam

dikatakan menderita DBD tidak parah. Beberapa pasien berkembang ke

fase kritis kebocoran plasma tanpa demam dan, pada pasien ini,

perubahan jumlah darah lengkap harus digunakan untuk memandu

timbulnya fase kritis dan kebocoran plasma. Mereka yang memburuk

akan bermanifestasi dengan tanda-tanda peringatan. Ada yang disebut

demam berdarah dengan tanda peringatan. Kasus demam berdarah dengan

tanda-tanda peringatan mungkin akan pulih dengan rehidrasi intravena

dini dan beberapa kasus akan memburuk menjadi demam berdarah yang

parah.20,21
 Beberapa pasien dengan infeksi dengue mungkin mengalami manifestasi
yang tidak biasa dari keterlibatan SSP, yaitu kejang dan penurunan
kesadaran. Ada keadaan yang dapat terjadi pada syok berat/ syok
berkepanjangan dengan perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD
yang tidak disertai syok yang disebabkan oleh radang otak (ensefalitis)
atau ensefalopati. Ensefalopati dengue bersifat sementara Ensefalitis dan
ensefalopati adalah presentasi neurologis yang paling umum dari infeksi
dengue.22

Ensefalopati adalah komplikasi dengue yang diketahui, diduga terutama

disebabkan oleh neurotropisme dan invasi parenkim otak oleh virus
(ensefalitis dengue), atau karena keterlibatan multisistem akibat gangguan
hati, kebocoran cairan seluler, hipotensi, atau hemostasis abnormal.
Penyebab ensefalopati pada dengue diyakini vaskulitis dengan eksudasi
cairan, edema serebral, hipoperfusi dan hiponatremia. Potensi neurotropik
langsung dari virus telah dikenali dengan baik terutama dari penelitian di
negara-negara Asia Tenggara. Meskipun ensefalopati dengan infeksi
dengue dianggap jarang, ensefalitis dengan invasi virus ke otak dianggap
jarang terjadi.14,23

Ensefalopati yang disebabkan oleh demam berdarah dapat direfleksikan

dengan penurunan sensitivitas, gangguan kognitif, kejang, gangguan
kepribadian dan perilaku termasuk mania akut, depresi, labilitas
emosional, kecemasan, psikosis, dan agorafobia. Sebagian besar kasus
ensefalopati terjadi pada anak-anak di negara berkembang, dan tidak
menunjukkan kelainan CSF. Ensefalopati terkait demam berdarah
umumnya sangat serius, dengan sekitar 50% dari pasien yang terkena
mengalah. Edema otak, anoksia, perdarahan, hiponatremia intens, gagal
hati atau ginjal, pelepasan zat beracun, asidosis metabolik, dan invasi
organ langsung sering terjadi.14-16,24

Keterlibatan hati pada dengue dapat berkisar dari peningkatan

asimtomatik enzim hati hingga gagal hati fulminan. Transaminitis terlihat

pada hingga 30% pasien dalam epidemi ini. Pada DBD dan DSS, gagal
hati akut terjadi dengan cepat dan ikterus dapat terlihat pada hari pertama

sakit. Dari segi laboratorium, peningkatan AST secara proporsional lebih

besar kemungkinan dikaitkan dengan kerusakan monosit. Tingkat

aminotransferases (biasanya tidak lebih dari 100 U) umumnya mencapai

nilai maksimum sekitar Sembilan hari setelah episode pertama demam

dan berangsur-angsur menurun menuju normal dalam waktu dua

minggu. DSS dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi daripada DBD.

Demam berdarah dengue yang fatal dikaitkan dengan kerusakan hati yang

akut dan parah terutama karena infeksi langsung yang masif dari

hepatosit dan sel Kupffer dengan respons sitokin yang minimal.18,24

Gambar 3. Perubahan Serologi Dengue5

Respon antibodi terhadap infeksi terdiri dari munculnya berbagai

jenis imunoglobulin; dan isotipe imunoglobulin IgM dan IgG memiliki

nilai diagnostik pada demam berdarah. Antibodi IgM terdeteksi pada hari

ke 3-5 setelah onset penyakit, meningkat dengan cepat sekitar dua minggu

dan menurun ke tingkat yang tidak terdeteksi setelah 2-3 bulan. Antibodi

IgG terdeteksi pada tingkat rendah pada akhir minggu pertama, meningkat
 kemudian dan bertahan untuk periode yang lebih lama (selama bertahun-

tahun). Karena munculnya antibodi IgM yang terlambat, yaitu setelah lima

hari timbulnya demam, tes serologis berdasarkan antibodi yang dilakukan

selama lima hari pertama penyakit klinis biasanya negatif. Selama infeksi

dengue sekunder (ketika host sebelumnya telah terinfeksi oleh virus dengue),

titer antibodi meningkat dengan cepat. Antibodi IgG terdeteksi pada tingkat

tinggi, bahkan pada fase awal, dan bertahan dari beberapa bulan hingga

periode seumur hidup. Tingkat antibodi IgM secara signifikan lebih rendah

pada kasus infeksi sekunder. Oleh karena itu, rasio IgM/IgG biasanya

digunakan untuk membedakan antara infeksi dengue primer dan sekunder.

Trombositopenia biasanya diamati antara hari ketiga dan kedelapan penyakit

diikuti oleh hematokrit lainnya.25

Untuk demam berdarah berat, diagnosis banding berikut harus

dipertimbangkan: perut akut (gastroenteritis berat, radang usus buntu,
kolesistitis, pankreatitis, perforasi usus), sepsis bakteri atau jamur,
meningococcemia, malaria, leptospirosis, demam tifoid, hepatitis virus
akut yang parah, demam kuning, influenza, penyakit hematologi akut
yang parah (leukemia, purpura trombositopenik) dan penyakit Kawasaki.
Demam berdarah dapat dengan mudah dikacaukan dengan penyakit non-
dengue, terutama dalam situasi non-epidemi. Tergantung pada asal
geografis pasien, etiologi lain termasuk infeksi flavivirus non-dengue
harus disingkirkan.28
Pasien yang memerlukan penanganan darurat dan rujukan darurat
pada saat berada pada fase kritis penyakit, yaitu pada saat :

A.Kebocoran plasma parah yang menyebabkan syok dengue dan atau

akumulasi cairan dengan atau tanpa gangguan pernapasan

B. Perdarahan hebat
C. Gangguan organ berat (kerusakan hati, gangguan ginjal,
kardiomiopati, ensefalopati atau ensefalitis).20,21
 Semua pasien dengan demam berdarah yang parah harus dirawat di

rumah sakit dengan akses ke fasilitas perawatan intensif dan transfusi

darah. Indikasi pemberian cairan IV pada DBD adalah bila pasien tidak

dapat memperoleh asupan cairan oral yang adekuat atau muntah dan bila

HCT terus meningkat 10%-20% meskipun telah dilakukan

rehidrasi oral.20,21,26
Prinsip umum terapi cairan pada DBD meliputi:
1. Larutan kristaloid isotonik harus digunakan selama periode kritis kecuali

pada bayi yang sangat muda, seperti dekstran 40 atau larutan kanji dapat

digunakan pada pasien dengan kebocoran plasma masif, dan mereka

yang tidak menanggapi volume kristaloid minimum.

2. Sebuah volume sekitar pemeliharaan + 5% dehidrasi harus diberikan

untuk mempertahankan volume dan sirkulasi intravaskular "cukup
memadai". Durasi terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 24
hingga 48 jam bagi mereka yang mengalami syok. Namun, untuk
pasien yang tidak mengalami syok, durasi terapi cairan intravena
mungkin harus lebih lama tetapi tidak lebih dari 60 hingga 72 jam. Hal
ini karena kelompok pasien yang terakhir baru saja memasuki periode
kebocoran plasma sedangkan pasien syok mengalami durasi kebocoran
plasma yang lebih lama sebelum terapi intravena dimulai.27-28

Jika lebih banyak cairan diberikan, pasien mungkin mengalami

gangguan/ kegagalan pernapasan karena efusi pleura masif dan asites. Jika

pasien mengalami kebocoran plasma masif, diperlukan larutan koloid

tambahan dalam kapasitasnya untuk menahan volume plasma dengan lebih

baik. Dari pengalaman kami sebelumnya, sekitar 15-20% pasien DBD

yang dirawat membutuhkan larutan koloid.27

Isu kunci di sini adalah prediksi dan identifikasi awal fase kritis.
Ketika efusi atau asites menjadi terdeteksi secara klinis, ini menunjukkan
bahwa fase kritis telah dimulai beberapa jam yang lalu. Kecepatan
pemberian cairan intravena harus dengan peningkatan atau penurunan
bertahap dengan setidaknya pemantauan hematokrit 4-6 jam selama fase
kritis. Dalam situasi syok, resusitasi segera dengan bolus 20 mL/kg
direkomendasikan sampai tekanan darah dapat dicatat. Peningkatan
hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi lebih lanjut karena kebocoran,
dan karenanya membutuhkan lebih banyak cairan. Namun penurunan
hematokrit mungkin karena baik pemulihan (reabsorpsi cairan ekstravasasi)
atau perdarahan internal.Jika hematokrit turun, transfusi darah segar 10-20
mL/kg/dosis harus diberikan.28
Pedoman Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tentang resusitasi cairan,

merekomendasikan pemulihan sirkulasi yang dipandu oleh tekanan nadi,

waktu refl kapiler, hematokrit dan keluaran urin. Meskipun

trombositopenia merupakan ciri yang melekat pada dengue berat,

penyebab perdarahan multifaktorial, termasuk yang menonjol ketika

pasien tidak dapat memiliki asupan cairan oral yang memadai atau muntah

dan ketika HCT terus meningkat 10% -20% meskipun rehidrasi

oral.20,21,26

Rontgen dada dekubitus kanan dan/atau ultrasonografi abdomen

sangat membantu untuk mendokumentasikan tingkat kebocoran plasma;

pemeriksaan terakhir juga dapat membantu untuk mengevaluasi etiologi

nyeri perut. Albumin serum yang rendah (<3,5 gm% pada sebagian besar

pasien dan <4 gm% pada pasien obesitas) merupakan indikator kebocoran

plasma yang berguna, meskipun kurang dapat diandalkan, ketika

modalitas pencitraan ini tidak dapat diperoleh.6,28

Tabel 2. ABCS pada Demam Berdarah5,7

Pemulihan ditandai dengan ditemukannya denyut nadi yang stabil,
tekanan darah, dan frekuensi pernapasan, suhu normal, kembalinya nafsu
makan tanpa muntah atau nyeri perut, haluaran urin yang baik, hematokrit
stabil pada tingkat dasar, dan tidak adanya bukti perdarahan eksternal atau
internal. Ruam pemulihan, yang terjadi sebagai makula eritematosa
pruritus bercampur dengan area perubahan warna keputihan pada
ekstremitas, dapat terlihat; ada indikasi pasien sudah memasuki fase
pemulihan. Beberapa pasien akan menunjukkan bradikardia sinus; dalam
kebanyakan kasus, tidak ada pengobatan yang diindikasikan, tetapi kasus
yang jarang dilaporkan adalah miokarditis dan/atau blok jantung yang
memerlukan pengobatan khusus. Takipnea ringan terlihat pada beberapa
pasien karena resorpsi volume besar cairan ekstravasasi kembali ke dalam
sirkulasi. Jika terjadi distres pernapasan disertai tanda- tanda
edema/kongesti paru, pengobatan diuretik diperlukan.
Kriteria Demam Berdarah Berat untuk keluar dari ICU adalah pasien
dengan kompensasi hemodinamik lebih dari 24 jam tanpa vasopresor,
dengan hematokrit stabil dan trombosit meningkat di atas 20.000/mm3,
stabilitas ventilasi dengan dukungan minimal (O2 suplementasi atau
ventilasi noninvasif jangka pendek) dan stabil secara metabolik dari
disfungsi organ (bahkan jika secara artifisial, misalnya, dengan
hemodialisis) dapat dipertimbangkan untuk rujukan ke unit stepdown.13,20

Pasien dipulangkan dari rumah sakit bila tidak ada demam selama 48
jam dan perbaikan kondisi klinis umum (kesejahteraan, nafsu makan yang
baik, status hemodinamik, dan output urin), dan hematokrit dan jumlah
trombosit stabil tanpa terapi cairan intravena.28 Pasien pada kasus tersebut
dipulangkan tanpa demam, waspada penuh, nafsu makan meningkat, tidak
ada dyspnea, nadi dalam batas normal, diuresis >2 mL/KgBB/jam, lebih
dari 5 hari setelah perdarahan saluran cerna, tidak ada asites, trombosit >
50.000/mm3.

Penatalaksanaan syok septik terdiri dari tatalaksana pernapasan,

resusitasi cairan, penggunaan inotropik dan obat vasoaktif, transfusi darah,
kortikosteroid, kontrol glikemik, nutrisi, dan menghilangkan sumber
infeksi. Mempertahankan pernapasan oksigen yang memadai adalah
langkah pertama dalam pengelolaan keadaan darurat apa pun. Beberapa
kasus syok septik memerlukan dukungan ventilator. Jika diperlukan
induksi untuk tindakan invasif, seperti intubasi, dianjurkan untuk
menggunakan ketamin karena ketamin tidak menyebabkan hipotensi.
Resusitasi cairan dilakukan dengan bolus kristaloid 20 sampai 60 mL/kg
dalam 10 menit sambil mengevaluasi ada tidaknya kelebihan cairan dengan
menyentuh hati atau mendengar sajak berulang. Jika ada tanda- tanda
kelebihan cairan, cairan resusitasi dihentikan. Koloid dapat
dipertimbangkan ketika kebutuhan untuk resusitasi cairan sangat besar.
Pemeriksaan gula darah harus dilakukan secara rutin dan jika terjadi
hipoglikemia harus segera diperbaiki.29,30
Jika syok belum teratasi dengan pemberian cairan yang adekuat,
obat inotropik dan vasoaktif dapat digunakan. Pemilihan obat
inotropik dan vasoaktif didasarkan pada gambaran klinis masing-masing
pasien. Anak-anak dengan penurunan curah jantung dan peningkatan
resistensi vaskular sistemik dapat bermanifestasi dengan akral dingin,
penurunan produksi urin dan tekanan darah normal setelah resusitasi
cairan. kualitasnya antara nadi perifer atau sentral, akral hangat, output
urin lebih dari 1 mL/kg/jam, status mental normal, tekanan darah
normal sesuai usia, kadar gula darah normal, dan kadar ion kalsium
normal.
Pemantauan selama resusitasi adalah dengan oksimeter berdenyut,
elektrokardiogram kontinu, tekanan darah dan nadi, suhu, produksi urin,
dan glukosa dan kalsium.29,30

Transfusi darah :
1. Transfusi Packed Red Cell : Transfusi Packed Red Cell (PRC) diberikan
berdasarkan saturasi vena cava superior (ScvO2) <70% atau Hb <7 g/
dL.23 Pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil dan ScvO2 <70%
dianjurkan agar kadar hemoglobin dicapai >10 g/dL. Setelah syok
teratasi, kadar Hb < 7 g/dL dapat digunakan sebagai ambang transfusi.21
2. Transfusi konsentrat trombosit : Transfusi trombosit diberikan kepada

pasien sepsis sebagai profilaksis atau terapi, dengan kriteria sebagai

berikut:
A.Profilaksis diberikan pada kadar trombosit <10.000/mm3 tanpa
perdarahan aktif, atau kadar <20.000/mm3 dengan risiko

perdarahan aktif yang signifikan. Jika pasien akan menjalani operasi

atau prosedur invasif, jumlah trombosit yang dianjurkan adalah

>50.000/mm3.

B. Terapi diberikan pada kadar trombosit <100.000/mm3

dengan perdarahan aktif.21

3. Transfusi plasma : Transfusi plasma beku segar (FFP) diberikan kepada

pasien septik dengan gangguan purpura trombotik, meliputi:
 koagulasi intravaskular diseminata (DIC), mikroangiopati trombotik
sekunder, dan purpura trombositopenik trombotik.21
Nutrisi diberikan setelah respirasi dan hemodinamik stabil,
sebaiknya secara enteral dengan kebutuhan fase akut 57 Kkal/kg/hari dan
protein 60% dari total kebutuhan protein (0-2 tahun: 2-3 g/kg/hari; 2- 3
tahun: 1,5-2 g / kg / hari; 3-18 tahun: 1,5 g / kg / hari).30
Pemberian antibiotik, antijamur, atau antivirus sesuai sumber
infeksi harus segera dimulai dalam 24 jam pertama setelah didiagnosis
sepsis. Melakukan tindakan seperti debridement, menghilangkan abses dan
nanah, membuka alat dan memasang kateter di dalam tubuh merupakan
bagian dari pemberantasan sumber infeksi.
Prognosis ad vitam pada pasien tersebut adalah dubia ad bonam
karena terdapat Encephalopathy Dengue yang termasuk dalam dengue
berat dengan resiko komplikasi yang lebih tinggi dan ditemukan
ketidaksadaran selama rawat inap, tetapi selama observasi gejala klinis
menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam beberapa hari. Untuk fungsi
dan santionam prognosisnya ad bonam karena DBD merupakan penyakit
virus dan sekali pasien sembuh tidak akan mengganggu fungsi kehidupan
selanjutnya.
REFERENSI

1. Smith AW, Ool EE, Horstick O, Wills B. Dengue. Lancet 2019; 393: 350- 63.
2. Haryanto B. Demam Berdarah Indonesia : Status, Kerentanan, dan Tantangan.

Dalam : Topik Terkini dalam Penyakit Berkembang Tropis dan Kedokteran

Perjalanan. Intechopen. 2018. Bab 5, hal 8-93.

3. Harapan H, Michie A, Mudatsir M, Sasmono RT, Imrie A. Epidemiologi
demam berdarah dengue di indonesia : analisis data lima dekade surveilans
penyakit nasional. Catatan Res BMC; 2019: 350
4. Hadinegoro SRS, Moedjito I, Hapsari MMD, Alam A. In: Buku Ajar Infeksi
& Penyakit Tropis edisi 4. Jakarta Pusat: Badan Penerbit Ikatan Dokter
Anak Indonesia. 2018; hal 189-204.
5. Organisasi Kesehatan Dunia. Pedoman Komprehensif Pencegahan dan

Pengendalian Demam Berdarah Dengue dan Demam Berdarah Dengue.

Edisi Revisi dan Perluasan. New Delhi: Organisasi Kesehatan Dunia, Kantor

Regional untuk Asia Tenggara, 2011

6. Organisasi Kesehatan Dunia. Strategi Global Pencegahan dan Pengendalian
Dengue 2012-2020. Jenewa, Swiss: Organisasi Kesehatan Dunia, 2012.
7. Organisasi Kesehatan Pan Amerika. Dengue : pedoman perawatan pasien di
wilayah amerika. Washington, DC: PAHO, 2016.
8. Guzman MG, Gubler DJ, Izquierdo A, Martinez E, Halstead SB. Infeksi
dengue. Penerbit Macmillan. Ulasan Alam. Primer Penyakit. 2016. Vol 2
hal 1-25.
9. Reddy GC, Nagendra K. Gambaran klinis dan diagnostik demam berdarah
dengue pada anak-anak. Int J Contemp Pediatr. 2018;5(3):791- 797.
10. Badiger S, Matti M, Goudar V. Penerapan pedoman WHO-2009 dalam
pengelolaan demam berdarah pada anak dan evaluasi hasilnya. Int J
Contemp Pediatr.. 2018 Mar;5(2): 591-4.
11. Hadinegoro SR, Moedjito J. Chairulfatah A. Pedoman diagnosis dan
tatalaksana infeksi virus dengue pada anak. Edisi ke-1. Indonesia:UKK
infeksi dan penyakit tropis IDAI; 2014. Hal 13-31.
12. Pothapregada S, Sivapurapu V , Kamalakannan B, Thulingham M. Validitas
dan kegunaan pedoman WHO yang direvisi pada anak-anak dengan demam
berdarah. Jurnal Penelitian Klinis dan Diagnostik 2018;12(5): SC01-SC05.
13. Tewari K, Tewari VV, Mehta R. Profil klinis dan hematologi pasien dengan
demam berdarah di rumah sakit perawatan tersier – Sebuah Studi Observasi.
Mediterr J Hematol Menginfeksi Dis 2018, 10(1): e201802.
14. Diaz DM, Saez JAF. Sebuah Studi tentang profil klinis dan laboratorium
pasien anak dengan demam berdarah di Rumah Sakit Havana, Kuba.J Integr
Pediatr Healthc 2017;1(1):1-5.
15. Robinson M, Sweeney TE, Barouch-Bentov R, Sahoo MK, Kalesinskas L,
Vallania F, dkk. Set 20-Gen Prediktif Perkembangan ke Dengue Parah.
Laporan Sel. 2019; 26:1104–11.
16. Tadkalkara N, Gantia K, Ghoshb K, Basu A. Patogenesis DBD terkait
disfungsi hematologi. Buletin Demam Berdarah 2016;39:32-40.
17. Jagadishkumar K, Jain P, Manjunath VG, Umesh L. Keterlibatan Hati dalam
Demam Berdarah pada Anak. Jurnal Pediatri Iran 2012;22(2):231-236
18. Alcala AC, Hernandez-Brazo R, Medina F, Coll DS, Zambrano JL, del Angel
RM, dkk. Protein non-struktural 1 (NS1) virus dengue disekresikan dari sel
nyamuk yang terinfeksi melalui jalur yang bergantung pada caveolin-1 non-
klasik.
Jurnal Virologi Umum 2017;98:2088–2099.
19. Tuan NM, Nhan HT, Chau NVV, Hung NT, Tuan HM, Trem TV, dkk.
Algoritma Berbasis Bukti untuk Prognosis Dini Dengue Parah di Rawat
Jalan. Penyakit Menular Klinis 2017;64(5):656–63.
20.Agarwal A, Singh P, Argawal A, Tiwari G. Sindrom Demam Berdarah yang Diperluas -
Pelajaran yang Dipetik. IJTDH. 2017; 28(4):1-8.
21. Kadam DB, Sonali S, Ajay C. Perluasan demam berdarah. Jurnal Asosiasi
Dokter India 2016;64.
22. Anam AL, Shumy F, Rabbani R, dkk. Sindrom Dengue yang Diperluas:
Manifestasi Gastrointestinal. Bangladesh Crit Care J. 2018; 6 (1): 34-39.
23. Gulati S, Maheshwari A. Manifestasi Atipikal Dengue. Kesehatan Trop Med
39
Int 2017; 12:1087-95.

40