ILMU PENYAKIT MULUT

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

REKAM MEDIK

KASUS PENYAKIT MULUT

Nama Pasien :

Nomor Rekam Medik :

 MILIK RSUZA - PSKG FK UNSYIAH

 TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG

 TIDAK UNTUK DIBAWA PASIEN / OPERATOR, HANYA PETUGAS

 RAHASIA, HANYA UNTUK KEPENTINGAN PASIEN DAN ILMIAH

 STATUS ILMU PENYAKIT MULUT

Tanggal :
Nama Operator : NPM :
DATA RUTIN
Nama Pasien (L / P, usia : ....... thn ......bln)
Alamat Lengkap
No. Telepon / HP
ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK

Penyakit / Kelainan DIAKUI DISANGKAL KETERANGAN
Penyakit Jantung
Hipertensi
Diabetes Melitus
Kelainan Darah
Penyakit Hepar
HIV +/ AIDS
Kelainan Pernafasan
(PPOK, TB,
Pneumoni)
Kelainan GIT
Penyakit Ginjal
Penyakit Kelainan
Atopi (Asma, eksim,
alergi, dll)
Alergi (makanan, obat,
logam)
Hamil
Kontrasepsi
Lain-lain
KEBIASAAN BURUK
Kebiasaan DIAKUI DISANGKAL KETERANGAN
Menyirih
Minuman beralkohol
Merokok
PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL
Kelenjer Limfe
Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Submandibula
Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Submental Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Servikal
Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Bibir
Simetri / asimetri
Wajah

Sirkum Oral

Lain-lain
 STATUS ILMU PENYAKIT MULUT

PEMERIKSAAN INTRA ORAL

Fordyce granule +/-
Cheek Biting +/-
Mukosa Bukal

Mukosa labial
Torus palatinus +/-
Palatum Durum

Palatum Molle
Warna Coating :
Dorsum
Lidah

Ventral

Dasar Mulut

Gingiva
Halitosis : +/-
Saliva

Lain - Lain

STATUS ILMU PENYAKIT MULUT

 STATUS ILMU PENYAKIT MULUT

PEMERIKSAAN PENUNJANG

MASALAH KLINIS

DIAGNOSIS

RENCANA PERAWATAN DAN PERAWATAN

TANGGAL

Instruktur :
 LEMBAR KEGIATAN PEMERIKSAAN LENGKAP
KASUS PENYAKIT MULUT
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Nama Mahasiswa : Nama Pasien :

NPM : NRM :
Tanggal : Usia :
Pasien No. : Sex :

Masalah Klinis :

Diagnosis :

Terapi :

Nama & TTD Instruktur