MATERI ANAMNESIS & PEMERIKSAAN FISIS THTBKL

2022

By : dr. Masyita Dewi Ruray, Sp. THTBKL, FICS

Anamnesis

Merupakan kegiatan komunikasi atau wawancara yang dilakukan oleh dokter ke pasien bisa
dilakukan kepada pasien itu sendiri atau yang disebut Autoanamnesis atau wawancara
kepada wali pasien atau Alloanamnesis.

Hak dan kewajiban dokter selama melakukan anamnesis & pemfis

1. Meminta informed consent kepada pasien atau wali pasien sebelum anamnesis
2. Meminta pasien untuk menjelaskan perjalanan penyakit secara jujur kepada dokter
3. Menjaga situasi & kondisi tetap aman, nyaman dan kondusif bagi pasien saat
anamnesis berlangsung
4. Menjaga kerahasiaan hasil anamnesa.

Hak dan kewajiban pasien selama melakukan anamnesis & pemfis

1. Pasien wajib menjawab secara jujur apa yang ditanyakan oleh dokter
2. Pasien punya hak untuk menolak pertanyaan atau Tindakan yang disepakati dengan
menandatagani lembar persetujuan /tidak setuju dengan mengetahui konsekuensi
aas penjelasan yang TELAH diberikan.
3. Pasien berhak mendapatkan informed consent & perlakuan yang ramah dan nyaman
saat anamnesis
4. Pasien berhak mengetahui dan memahami penyakit yang ia derita

Pertanyaan saat Anamnesis WAJIB meliputi :

1. Identitas pasien
2. Keluhan Utama : apa keluhan utama, Sudah berapa lama, timbul secara kontinyu
atau Fluktuatif, kapan / apa yang memperberat dan yang meringankan gejala
3. Gejala Penyerta : ( keluhan telinga, hidung, tenggorok ), demam, batuk dsb. : timbul
bersamaan atau menyusul setelah gejala utama.
4. Kebiasaan hidup : merokok, minum alkohol, makan minum berminyak / dingin.
5. Riwayat pengobatan sebelumnya
6. Riwayat penyakit sebelumnya yang sama maupun penyakit sistemik yang diderita
jika ada ( RIW. DM, HT, DISLIPIDEMIA, ASAM URAT, STROKE, GERD DLL )
7. Riwayat Atopi
8. Riwayat pekerjaan ( terkait penyakit onkologi THTBKL )
9. Riwayat penyakit yang sama pada keluarga atau Riwayat atopi pada keluarga
Pemeriksaan Fisis THTBKL

Dalam hal ini Pemeriksaan fisis yang akan kami jelaskan adalah pemeriksaan fisi THTBKL
tetapi sebelum melakukan pemeriksaan fisis THTBKL kita juga harus menilai status fisik
pasien secara umum seperti keadaan umum pasien, status sakit pasien serta tanda tanda
vital lainnya.
PEMFIS THTBKL meliputi
1. Pemeriksaan OTOSKOPI
2. Pemeriksaan RHINOSKOPI
3. Pemeriksaan FARINGOSKOPI
4. Pemeriksaan KELENJAR GETAH BENING PADA KEPALA & LEHER

Semua dilakukan dengan cara :

1. INSPEKSI : tetap melihat area THTBKL secara menyeluruh )

2. PALPASI : melakukan palpasi guna mengetahui adanya nyeri tekan maupun krepitasi
pada area THBKL serta pembesaran KGB leher )
3. AUSKULTASI ( biasa dilakukan pada pemeriksan faringoskopi dapat ditemukan :
stridor, gurgling, rhinolalia , hot potato voice, dsb)

A. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS PADA TELINGA

ANAMNESIS TELINGA : dilakukan anamnesis dengan 9 POINT WAJIB diatas pada keluhan
telinga.
Pertanyaan pada telinga meliputi :

Otalgia = Nyeri Telinga

Otorhea = Keluar Cairan pada telinga
Gatal pada telinga
Bloody Otorhea = Keluar Darah pada telinga
Tinitus : Telinga Mendenging
Penurunan Pendengaran
Oklusi Tuba : Sensasi Telinga Tertutup seperti naik pesawat
Vertigo : Pusing berputar

Contoh Kasus

1. Seorang Pria 21 Th datang dengan keluhan nyeri pada telinga

Maka yang harus di tanyakan adalah :

- Pada telinga apa ?
- sudah sejak kapan
- apakah terus menerus atau hilang timbul
 - apa yang memperberat gejala , contoh : saat memegang teliga/ saat telinga
tertekan
- yang meringankan gejala
- apa gejala penyerta ? : otorrhea, demam, flu
- apakah gejala otorrhea , demam dan flu timbul bersamaan dengan nyeri telinga
atau tidak
- WAJIB MENANYAKAN gejala lainnya seperti : apakah ada GATAL PADA TELINGA,
TINITUS, PENURUNAN PENDENGARAN, TELINGA RASA TERTUTUP, BLOODY
OTORRHEA , VERTIGO dan dilanjutkan menanyakan :
- KELUHAN HIDUNG : RHINOREA, OBSTRUKSI NASI, EPISTAKSIS, BLOOD STAIN
RINORHEA, FACIAL PAIN, CEPHALGIA
- KELUHAN TENGGOROK : DISFAGI, ODINOFAGI, DISFONI, ODINOFONI, DISPNEU,
MUAL, MUNTAH.
- apa kebiasaan sebelumnya? Cth : Mengorek telinga dengan tusuk gigi,
melakukan earwax, minum Es ( menybabkan flu berujung OMSA), makan
telur/mie instant ( bisa memicu reaksi alergi ) dll.
- Apakah pernah berobat sebelumnya? Atau mendapatkan pengobatan di tempat
lain ?
- Apakah penyakit ini berulang ? apa ada penyakit sistemik lainnya?
- Apakah ada Riwayat alergi ? Inhalan atau Ingestan
- Riwayat pekerjaan
- Riwayat penyakit yang sama pada keluarga dan Riwayat alergi pada keluarga

Inilah contoh pertanyaan anamnesa yang lengkap dan terstruktur.

PEMERIKSAAN FISIS TELINGA (OTOSKOPI )

1. Melakukan informed consent pemeriksaan otoskopi kepada pasien

2. Mepersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
- Alat : Lampu kepala
- Otoskop
- Pinset bayonet
- Aplikator kapas
- Serumen spoon
- Serumen hook

- Bahan : kapas, kasa, Tampon telinga, cairan Burowi, alkohol 70 %, Cairan H2O2,
Agen Kaustik ( AgNO3, TCA), Salep Antibiotik, Salep anti jamur, Salep
kortikosteroid

3. Mepersiapkan pasien : pasien duduk tegak pada kursi

4. Memakai lampu kepala, dan apron / Gown
5. Melakukan cuci tangan 6 langkah, gunakan handschoen
6. Duduk berhadapan dengan pasien dan kaki bersilangan ( lutut kiri pasien terhadap
lutut kiri pemeriksa )
7. Arahkan lampu kepala kemudian fokuskan kearah liang telinga
8. Lakukan INSPEKSI pada area telinga, perhatikan adanya : kelainan kongenital,
(mikrotia, atresia MAE, Makrotia, fistel pre / post aurikula ), hematom, secret atau
darah dari liang telinga, hiperemis area mastoid, luka terbuka, benjolan di telinga.
9. Tarik heliks aurikula kearah Supero-posterolateral secara lembut guna meluruskan
canalis akustikus eksterna sehingga membrane timpani dapat terlihat
10. Lakukan analisis mulai dari liang telinga lihat apakah ada : Edema, sekret (warna dan
konsistensi, berbau/tidak) , Hifa Jamur, serumen, darah, , luka laserasi, benda asing,
keratosis, kolesteatoma, jaringan granulasi, atau serangga.
11. Lalu analisis Membran timpani (WAJIB kuasai anatomi membrane timpani)
- Lihat Membran timpani apakah : intak atau perforasi
- Pantulan cahaya : ada atau tidak. jika ada arah jam berapa : MT kanan arah jam
5
MT kiri arah jam 7
- Warna MT : normal : Putih Mutiara, tidak normal : hiperemis, keruh, kebiruan
- Perhatikan apakah adanya bulla pada MT, Air Bubble Sign ( cairan di balik MT)
- MT bulging atau retraksi : lihat posisi manubrium mallei jika mendatar maka
retraksi, jika Pantulan cahaya menyebar dan manubrium mallei lebih vertical
maka MT Bulging

JIKA ADA PERFORASI MAKA LAKUKAN PENILAIAN :

Perforasi berdasarkan ukuran :

- Pin point : < 10 %
- Kecil : 10-20 %
- Sedang : 30-40 %
- Besar : 50-70 %
- Subtotal : 80-90 %
- Total : 100 % ( tinggal anulus )

Perforasi berdasarkan Posisi / Letaknya :

- Perforasi sentral : berada di tengah
- Perforasi marginal : Sisi Tepi dari Membran timpani
- Perforasi Attic : pada sisi atas / atap membrane timpani

JIKA ADA SEKRET JELASKAN WARNA SEKRET : Putih, kuning, Kuning kehijauan, atau
Kecoklatan/ ketihaman
KONSISTENSI : Mukoid, Purulent, Mukopurulent, Glue Ear
Juga berbau atau tidak

12. Lakukan Pemeriksaan PALPASI KGB pada Kepala Leher dari belakang pasien yaitu :
Pre & Post Aurikula, Sub mental, Sub mandibula, Pre & Post Rantai Jugular, Supra
Klavikula, dan Kelenjar Asesorius.
13. Setelah melalukan Pemeriksaan Fisis maka lakukan Cuci tangan 6 langkah
14. Dan beritahukan hasil / resume yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan
fisis THTBKL kepada Pasien menggunakan Bahasa yang dapat dipahami oleh pasien
15. Berikan edukasi terkait penyakit yang diderita oleh pasien serta memberikan
pengobatan Farmakologi kepada Pasien.
B. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS HIDUNG

ANAMNESIS HIDUNG : dilakukan anamnesis dengan 9 POINT WAJIB diatas pada keluhan
hidung.
Pertanyaan pada hidung meliputi :

Rhinorea. : Beringus
Obstruksi nasi : Hidung tersumbat
Bersin berseri : Bersin > 5x dalam 1 waktu
Gangguan penghidu : Anosmia, Hiposmia, Kakosmia
Gatal pada hidung
Gatal pada mata dan mata berair
Epistaksis : Mimisan
Blood Stain Rhinorea : Ingus bercampur darah
Facial Pain : Nyeri pada wajah (dengan penekanan / tanpa penekanan)
Cephalgia : Sakit Kepala

Contoh kasus

1. Seorang Wanita 19 th datang dengan keluhan Flu dan hidung tersumbat

Maka yang harus ditanyakan adalah

- Sudah sejak kapan keluhan berlangsung ?

- Terus menerus atau hilang timbul
- Apa yang memperberat gejala ? contoh : jika menyapu atau minum minuman
dingin
- yang meringankan gejala? contoh : saat istirahat , minum minuman hangat.
- Apa gejala lainnya yang muncul ? cth : bersin2, mata berair
- Apakah muncul bersamaan atau tidak.
- Lanjut menanyakan apakah ada : GANG. PENGHIDU, GATAL PADA HIDUNG DAN
MATA, EPISTAKSIS, BSR, FASIAL PAIN dan CEPHALGIA, WARNA DAN KONSISTENSI
SEKRET ( WARNA : BENING, KUNING, KUNING KEHIJAUAN, KUNING
KECOKLATAN ) ( KONSISTENSI : CAIR, KENTAL ATAU SANGAT KENTAL )
- Kemudian lanjutkan pertanyaan mengenai keluhan pada TELINGA : OTORHEA,
OTALGIA, GATAL PADA TELINGA, TINITUS, PENURUNAN PENDENGARAN,
TELINGA RASA TERTUTUP, BLOODY OTORRHEA , VERTIGO
- Tanyakan keluhan pada TENGGOROK : DISFAGI, ODINOFAGI, DISFONI,
ODINOFONI, DISPNEU, MUAL, MUNTAH.
- Kebiasaan : Minum Es, Tidur menggunakan Kipas angin
- Apakah pernah berobat sebelumnya? Atau mendapatkan pengobatan di tempat
lain ?
- Apakah penyakit ini berulang ? apa ada penyakit sistemik lainnya?
- Apakah ada Riwayat alergi ? Inhalan atau Ingestan
 - Riwayat pekerjaan
- Riwayat penyakit yang sama pada keluarga dan Riwayat alergi pada keluarga

PEMERIKSAAN FISIS HIDUNG ( RHINOSKOPI ANTERIOR & POSTERIOR )

RHINOSKOPI ANTERIOR
1. Melakukan informed consent pemeriksaan Rhinoskopi Anterior kepada pasien
2. Mepersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
Alat :
- Lampu kepala
- Spekulum Hidung
- Pinset Bayonet
- Aplikator Kapas

Bahan :
- Kapas Tampon Hidung
- Larutan epinefrin : lidokain
- Tampon boorzalf

3. Mepersiapkan pasien : pasien duduk tegak pada kursi

4. Memakai lampu kepala, dan apron / Gown
5. Melakukan cuci tangan 6 langkah, gunakan handschoen
6. Duduk berhadapan dengan pasien dan kaki bersilangan ( lutut kiri pasien terhadap
lutut kiri pemeriksa )
7. Lakukan INSPEKSI pada hidung apakah ada : Rhinore, Epistaksis, Deviasi septum,
Saddle Nose, trauma terbuka, kelainan kongenital, hematom dll.
8. Fokuskan lampu kepala.
9. Pasang speculum hidung pada vestibulum nasi dengan tangan kiri dengan posisi
speculum tertutup rapat, arahkan cahaya ke cavum nasi
10. Lakukan penilaian pada
- Konka inferior, konka media apakah : kongesti, hipertropy atau normal
- Mukosa : Edema, Livid, atau normal
- Sekret : warna dan konsistensi dijelaskan, berbau atau tidak
- Ada massa ? : polip, tumor cavum nasi mudah berdarah / tidak
- Deviasi septum ada atau tidak, jika ada kearah mana
- Laserasi pada septum ada atau tidak, ( pada epistaksis)
11. Meminta pasien untuk mengucapkan huruf i secara Panjang untuk menilai
pergerakan palatum molle
12. Keluarkan speculum hidung secara perlahan, dan posisi speculum sedikit membuka
agar tidak menjepit mukosa dan bulu hidung.
RHINOSKOPI POSTERIOR

1. Melakukan informed consent pemeriksaan Rhinoskopi Posterior kepada pasien

2. Mepersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
Alat :
- Lampu kepala
- Kaca nasofaring
- Spatel Lidah
- Api Bunsen / air dryer

Bahan :
- Kasa
3. Mepersiapkan pasien : pasien duduk tegak pada kursi
4. Memakai lampu kepala, dan apron / Gown
5. Melakukan cuci tangan 6 langkah, gunakan handschoen
6. Duduk berhadapan dengan pasien dan kaki bersilangan ( lutut kiri pasien terhadap
lutut kiri pemeriksa )
7. Fokuskan lampu kepala
8. Minta pasien untuk membuka mulut, dengan tangan kiri memegang spatel lidah dan
lakukan penekanan pada lidah pasien
9. Kaca nasofaring yang sudah di air Dryer dan tunggu hingga hangat, dipegang dengan
tangan kanan lalu masukkan ke dalam rongga mulut pasien melewati belakang uvula
dengan cermin mengarah ke atas
10. Pantulkan cahaya lampu kearah cermin, kemudian nilai area nasofaring / hidung
bagian belakang
11. Lalu keluarkan kaca nasofaring dan spatel secara bergantian.

C. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS LARING-FARING

ANAMNESIS LARING-FARING : dilakukan anamnesis dengan 9 POINT WAJIB diatas pada

keluhan hidung.

Pertanyaan dan istilah pada LARING FARING :

Disfagi : Sulit menelan ( tanyakan konsistensi makanan apa? Padat atau cair )
Odinofagi : Nyeri Menelan
Disfoni : Suara Serak
Odinofoni : Nyeri saat bersuara
Dispneu : Sesak
Batuk. : ditanyakan apakah Berlendir atau tidak
PEMERIKSAAN FARINGOSKOPI

1. Melakukan informed consent pemeriksaan Rhinoskopi Posterior kepada pasien

2. Mepersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
Alat : Lampu Kepala
Spatel Lidah
3. Mepersiapkan pasien : pasien duduk tegak pada kursi
4. Memakai lampu kepala, dan apron / Gown
5. Melakukan cuci tangan 6 langkah, gunakan handschoen
6. Duduk berhadapan dengan pasien dan kaki bersilangan ( lutut kiri pasien terhadap
lutut kiri pemeriksa )
7. Fokuskan lampu kepala
8. Lakukan INSPEKSI pada area mulut bagian luar lihat apakah ada kelainan kongenital
(labiokisis) , trauma, hematom dll.
9. Pegang spatel menggunakan tangan kanan, minta pasien untuk membuka mulut ,
lakukan penekanan pada lidah
10. Nilai :
Gigi Geligi dan gusi : Hygiene gigi, berlubang ? pada gusi apakah hiperemis?
Buccal : mukosa bagaimana, ada stomatitis atau massa?
Lidah : tonsila lingualis, ada massa atau tidak ( biasanya seperti ulkus hiperemis
maupun leukoplakia ), Ada jamur?
Palatum durum dan molle : apakah bombans, ada massa , ada ulkus, ada palatokisis,
torus palatum menonjol.
Tonsila Palatina : pembesaran ?,mukosa hiperemis atau tidak, apakah kripte
melebar, apakah ada detritus?
Mukosa Faring : huperemis atau tidak, apakah ada hipertropi granula atau tidak.
11. Keluarkan spatel lidah secara lege Artis.

PEMERIKSAAN LARINGOSKOPI INDIREK

1. Melakukan informed consent pemeriksaan Laringoskopi Indirek kepada pasien

2. Mepersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
Alat & Bahan : Lampu Kepala
Cermin laring
Kasa
Handschoene
Air dryer / Api Bunsen
3. Mepersiapkan pasien : pasien duduk tegak pada kursi
4. Memakai lampu kepala, dan apron / Gown
5. Melakukan cuci tangan 6 langkah, gunakan handschoen
6. Duduk berhadapan dengan pasien dan kaki bersilangan ( lutut kiri pasien terhadap
lutut kiri pemeriksa )
7. Fokuskan lampu kepala
8. Pem. LI : Pasien diminta untuk membuka mulut dan menjulurkan lidah sejauh
mungkin
 Hal ini dapat dibantu dengan cara kita (pemeriksa) menggunakan tangan kiri, pakai
handschoen lalu gunakan kasa untuk melapisi lalu menarik lidah pasien agar terjulur
maksimal, atau jika pasien kurang nyaman maka kita dapat meminta pasien untuk
menarik lidahnya sendiri, hal ini bertujuan agar area laringofaring dapat terbuka
maksimal, dan epiglottis naik sehingga kita dapat melihat area laringofaring.
9. Dengan tangan kanan kita pegang cermin laring yang telah di air dryer, bagian
cermin arahkan kebawah lalu masukan ke orofaring dan sisipkan di bawah uvula,
arahkan cahaya lamp uke arah cermin sehingga dapat terlihat area Laring
10. Nilai :
- Epiglotis : ada edema / hiperemis atau tidak, ada bite appearance atau tidak
- Plica arytenoid
- Pergerakan Plica vocalis : pasien diminta untuk mengucapkan huruf i
Apakah ada massa ?
- Valekula
- Vestibular folds
11. Setelah itu keluarkan cermin laring secara legeartis.

Pemeriksaan KELENJAR GETAH BENING

ANAMNESIS

Benjolan :
Dimana benjolannya ?
Sejak Kapan
Bagaimana pembesarannya apakah progressive atau lambat?
Apakah ada nyeri atau tidak
Apakah ada gejala penyerta lainnya ? Seperti demam, flu atau batuk
Riwayat berobat sebelumnya?
Riwayat dengan penyakit yang sama?
Pekerjaan ? Pekerja pabrik, memasak menggunakan tungku ditiup, petani, pekerja
Laboratorium
Kebiasaan Life Style : Merokok, Minum Alkohol
Riwayat Keluarga dengan penyakit yang sama ?

PEMERIKSAAN KGB

1. Melakukan informed consent pemeriksaan KGB kepada pasien

2. Mepersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
Alat : Lampu Kepala
Alat ukur Massa / penggaris / meteran
3. Mepersiapkan pasien : pasien duduk tegak pada kursi
4. Memakai lampu kepala, dan apron / Gown
5. Melakukan cuci tangan 6 langkah, gunakan handschoen
6. Lakukan Inspeksi, dan nilai
- Area / letak benjolan dimana
 - Warna benjolan : hiperemis atau sama dengan sekitar
- Permukaan Reguler atau berbenjol-benjol
- Ada luka atau ulkus ?
7. Palapasi KGB
- Pemeriksa berada di belakang pasien
- Palpasi mulai dari area submental ke submandibular d/s
- Kemudian berjalan ke pre aurikuler dan post aurikuler
- Kemudian turun ke area Jugular Profunda superior, media dan inferior
- Lalu ke sepanjang supra klavikula lalu terakhir ke asesorius
8. NILAI
- Area Benjolan
- Ukuran benjolan
- Immobile atau mobile
- Keras atau fluktuatif
- Nyeri tekan atau tidak
- Perabaan hangat atau tidak
- Berbenjol-benjol atau tidak (multiple)
9. Jelaskan hasil dan interpretasi pemeriksaan kepada pasien serta Langkah
pemeriksaan selanjutnya.