PROGRAM STUDI DEPARTEMEN

PENDIDIKAN DOKTER ILMU THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
DAN ILMU KESEHATAN STATUS PASIEN UNTUK
UNIVERSITAS ABDURRAB UJIAN
Untuk Mahasiswa
Nama Mahasiswa : Paraf
NIM : Mahasiswa
Tanggal Ujian :
Rumah Sakit/Puskesmas :
Periode

I. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Masuk Rumah Sakit :
Nomor CM :

II. ANAMNESIS TANGGAL :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

RIWAYAT PRIBADI :

Status Pasien Ilmu THT-KL- Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 1

III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik/Sedang/ Buruk , gizi …………….
Kesadaran :
Tanda vital :
Kepala/leher :
Thoraks :

Paru :
Abdomen :

Urogenital :

Ekstremitas :

STATUS LOKALIS
Telinga
Telinga Kanan Kiri
Aurikula
Nyeri tekan tragus

Canalis Akustikus Eksterna

Telinga Kanan Kiri
Lapang/Sempit
Sekret
Mukosa
Serumen
Granulasi
Benda asing
Spora/ Hifa
Peradangan
Edema

Status Pasien Ilmu THT-KL- Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 2

Membran Timpani
Telinga Kanan Kiri
Warna
Reflek Cahaya
Perforasi
Bulging

Gambar Telinga
Kanan Kiri

Pemeriksaan Hidung Luar

Hidung
Bentuk
Deformitas
Radang

Pemeriksaan Sinus :

Status Pasien Ilmu THT-KL- Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 3

Rinoskopi Anterior
Hidung Sisi Kanan Sisi Kiri
Konka
Massa
Mukosa
Sekret
Septum Deviasi
Epistaksis

Gambar Hidung

Tenggorok
o Uvula :
o Tonsil :
o Faring :

Gambar Tenggorok

Status Pasien Ilmu THT-KL- Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. DIAGNOSA
Diagnosis :

DIagnosis banding :

VI. TERAPI

VII. SARAN KEPADA PASIEN

Status Pasien Ilmu THT-KL- Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 5

Status Pasien Ilmu THT-KL- Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 6