PROGRAM STUDI DEPARTEMEN

PENDIDIKAN DOKTER ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABDURRAB STATUS PASIEN
UNTUK UJIAN
Untuk Mahasiswa
Nama Mahasiswa : Paraf
NIM : Mahasiswa
Tanggal Ujian :
Rumah Sakit/Puskesmas :
Periode :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

Agama :

Pekejaan :

Masuk Rumah Sakit/Pusk :

Nomor CM :

ANAMNESIS TANGGAL :

(diberikan oleh O.S / Orang Tua /Keluarga / Suami / Isteri / Tetangga )

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 1

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

RIWAYAT GIZI :

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B Kg Tekanan Darah : Kanan Kiri

T.B cm Denyut Nadi : Kanan Kiri

Suhu °C Pernafasan :

Keadaan Umum :

Limfonodi :

Status Gizi :

Paru-Paru :

Jantung :

Hati :

Limpa :

II. STATUS NEUROLOGIK :

Kesadaran :

Kwantitatif : GCS : E V M

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 2

 Kwalitas :

Orientasi :

Jalan pikiran :

Kecerdasan :

Daya ingat kejadian

Baru :

Lama :

Kemampuan bicara :

Sikap tubuh :

Cara berjalan :

Gerakan abnormal :

Kepala

a. Bentuk :

b. Simetri :

c. Ukuran :

d. Pulsasi :

e. Nyeri tekan :

f. Bising :

Leher

a. Sikap :

b. Gerakan :

c. Kaku kuduk :

d. Bentuk :

e. Nyeri tekan :

f. Pulsasi :

g. Bising karotis : ( kanan ) ( kiri)

h. Tes Brudzinski:

i. Tes Valsava :

Saraf Otak :

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 3

N.I (olfaktorius ) daya pembau :

N.II ( optikus ) kanan kiri

Daya penglihatan :

Pengenalan warna :

Lapang pandang :

Fundus okuli :

Papil :

Retina :

Arteri / vena :

Perdarahan :

N.III ( okulomotorius ) kanan kiri

Ptosis :

Grk.mata ke ( medial ) :

( atas)

( bawah )

Ukuran pupil :

Bentuk pupil :

Kanan kiri

Reflek cahaya langsung :

Reflek cahaya konsensuil :

Reflek akomodatif :

Strabismus divergen :

Diplopia :

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 4

N.IV ( trokhlearis ) kanan kiri

Gerak,mata ke lateral bawah :

Strabismus konvergen :

Diplopia :

N.V ( trigeminus ) kanan kiri

Menginggit :

Membuka mulut :

Sensibilitas ( atas ) :

( tengah ) :

( bawah ) :

Reflek kornea :

Reflek bersin :

Reflek maseter :

Reflek zigomatikus :

Trismus :

N. VI. ( abdusen )

Gerakan mata ke lateral : kanan kiri

Strabismus konvergen :

Diplopia :

N. VII ( fasialis) kanan kiri

Kerutan kulit dahi :

Kedipan mata :

Lipatan naso – labial :

Sudut mulut :

Mengerutkan dahi :

Mengerutkan alis :

Menutup mata :

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 5

 Meringis :

Mengembangkan pipi :

Kanan kiri

Tiks fasial :

Daya kecap lidah 2/3 depan :

Bersiul :

N.VIII ( akustikus ) kanan kiri

Mendengar suara berbisik :

Mendengar detik arloji :

Tes Rinne :

Tes Weber :

Tes Schwabach :

N.IX ( glosofaringeus) kanan kiri

Arkus farings :

Daya kecap lidah 1/3 belakang :

Reflek muntah :

Sengau :

Tersedak :

N.X ( vagus ) kanan kiri

Denyut nadi / menit :

Arkus farings :

Bersuara :

Menelan :

N. XI ( aksesorius ) kanan kiri

Sikap lidah :

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 6

 Artikulasi :

Tremor lidah :

Menjulurkan lidah :

Kekuatan lidah :

Trofi otot bahu :

Fasikulasi lidah :

Badan

Trofi otot punggung :

Trofi otot dada :

Nyeri membungkuk badan :

Palpasi dinding perut :

Kolumna vertebralis bentuk :

Gerakan :

Nyeri tekan :

Sensibilitas

Kanan kiri

Reflek dinding perut :

Reflek kremaster :

Alat kelamin :

ANGGOTA GERAK ATAS

Inspeksi drop hand : kanan kiri

Claw hand :

Pitcher’s hand :

Kontraktur :

Warna kulit :

Palpasi ( sebut kelaminnya ) :

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 7

 Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan :

Kekuatan :

Tonus :

Trofi :

Sensibilitas :

Nyeri :

Termis :

Diskriminasi :

Posisi :

Vibrasi :

Biseps triseps radius ulna

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek fisiologik :

Reflek patologik : Kanan Kiri

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan Kiri

Inspeksi drop foot :

Palpasi udema :

Kontraktur :

Warna :

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan :

Kekuatan :

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 8

Tonus :

Trofi :

Sensibilitas :

Tungkai atas Tungkai bawah kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Nyeri :

Termie :

Taktil :

Diskriminasi :

Posisi :

Vibrasi :

Patela Akhiles

Kanan kiri kanan kiri

Reaksi reflek fisiologik :

Perluasan reflek :

Reflek silang :

Reflek patologik :

Kanan kiri kanan kiri

Babinski :

Chaddock :

Oppenheim :

Gordon :

Schaeffer :

Rossolimo :

Mendel becherew :

Kanan kiri kanan kiri

Tes Lasegue :

Tes patrick :

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 9

Kontra patrick :

Tes Hoffman-Tromner :

Tes Brudzinski II :

Tes Kernig :

Klonus paha :

Klonus kaki :

Koordinasi , langkah dan keseimbangan

Cara berjalan :

Tes Romberg :

Ataksia :

Disdiadokhokinesis :

Rebound fenomen :

Nistagmus :

Tes telunjuk hidung :

Tes hidung-telunjuk-hidung :

Tes telunjuk – telunjuk :

Gerak abnormal

Tremor :

Khorea :

Mioklonik :

Atetose :

Ballismus :

Fungsi vegetatif

Miksi :

Inkontinensia urine :

Retensio urine :

Anuria :

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 10

Poliuria :

Defekasi :

Inkontinensia alvi :

Retensio alvi :

Ereksi :

RINGKASAN ANAMNESIS :

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI DAN NEUROLOGIK :

GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 11

PEMERIKSAAN TAMBAHAN YANG DIKERJAKAN :

DIAGNOSIS / DIAGNOSIS BANDING KLINIK :

DIAGNOSIS / DIAGNOSIS BANDING TOPIK :

DAIGNOSIS/ DAIGNOSIS BANDING KAUSAL :

TERAPI

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 12

PROGNOSIS :

USUL PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

Status Pasien Ilmu Penyakit Saraf-Untuk Mahasiswa PSPD FK Univrab 13