STATUS BESAR

ILMU PENYAKIT
SARAF

IDENTITAS PASIEN
Nama :S No. RM : 23024092
Umur : 56 tahun Tgl. Status dibuat : 4 Maret 2024
Jenis Kelamin : Laki-laki Dokter yang : dr. Nyoman Angga
merawat Krishna Pramana, Sp.N,
FINR., FINA
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Agama : Katolik
Alamat : Jln Pulau Singkep
Pekerjaan : Pest Control
AUTO/ HETEROANAMNESIS
PENYAKIT SEKARANG
Keluhan utama
Lemah separuh tubuh kanan

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan sekarang

Tidak ada

Perjalanan penyakit
Pasien laki laki, suku Jawa, kinan datang dirujuk dari
RS SUrya Husada dengan keluhan kelemahan separuh
tubuh kanan tiba tiba saat pasien berjalan di rumah,
pasien kemudian terjatuh dengan posisi terngkurap,
tidak ada trauma kepala, tidak ada riwayat pingsan,
kelemahan dirasakan menetap hingga saat ini.
Keluhan tersebut disertai bicara pelo dan wajah
mencong. Tidak ada keluhan nyeri kepala, pandangan
kabur, kejang, mual muntah, pasien mengatakan
masih bisa menelan tanpa tersedak.

RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Pasien memiliki riwayat stroke akibat sumbatan di
tahun 2021

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada.
Riwayat penyakit sistemik seperti jantung dan kelainan
pembuluh darah disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PRIBADI/ SOSIAL

Lahir : Normal Kanan/ kidal : Kanan
Mulai bicara : Tidak ingat Makanan : Tidak ada alergi
Gagap : Tidak ada Minuman keras : Tidak ada
Mulai jalan : Tidak ingat Merokok : tdk/ya….batang/hari
Mulai membaca : Tidak ingat Kawin : tdk/ya…x
Jalan waktu tidur : Tidak ada Anak :3
Ngompol : Tidak ada Abortus :-
Pendidikan : SMK Kontrasepsi :-
Lain-lain :-
STATUS PRESENT
Berat : Pernafasan
Tinggi : Frekuensi :
Tekanan Darah Jenis :
Kanan : Pola :
Kiri : Suhu :
Nadi NPRS :
Kanan :
Kiri :
Kepala
Mata :
THT :
Mulut :
Leher Abdomen
A.Karotis Kom. Kanan Hepar :
Lien :
: A.Karotis Kom. Kiri Genitalia :
Ekstremitas :
: Kulit :
Thoraks
Jantung :
Paru :
GCS :
STATUS NEUROLOGIS
KESAN UMUM
Kesadaran :
Kecerdasan :
Kelainan jiwa :
Kaku dekortikasi :
Kaku deserebrasi :
Refleks leher tonik

: (Magnus deKleijn)
Doll’s eye :
Deviation conjugee’ :
Krisis okulogirik : Simetri :
Opistotonus : Kedudukan :
Palpasi :
Kranium Auskultasi :
Bentuk :
Fontanel :
Perkusi :
Transiluminasi : Brudzinski I :
Brudzinski II :
PEMERIKSAAN KHUSUS
RANGSANG MENINGEN
Kaku Kuduk :
Kernig sign :
SARAF OTAK
Kanan Kiri
NERVUS I
Subyektif :
Obyektif :

NERVUS II
Visus :
Kampus :
Hemianopsi :
Warna :
Skotoma :
Fundus :

NERVUS III, IV, VI

Kedudukan bola mata :
Pergerakan bola mata :
Nistagmus :
Celah mata :
Ptosis :
Pupil
Bentuk :
Ukuran :
Refleks pupil
R. cahaya langsung :
R. cahaya konsensuil :
R. pupil akomodatif/ konvergensi :
R. marcus-Gunn :
Tes wartenberg :

NERVUS V
Motorik :
Sensibilitas :
Refleks kornea
Langsung :
Konsensuil :
Refleks kornea-mandibular :
Refleks bersin :
Refleks nasal Becterew :
Refleks maseter :
Trismus :
Refleks menetek :
Refleks ‘snout’ :
Nyeri tekan :
 Kanan Kiri
NERVUS VII
Otot wajah dalam istirahat :
Mengerutkan dahi :
Menutup mata :
Meringis :
Bersiul/ mencucur

: Gerakan involunter
Tic :
Spasmus :
Indera pengecap
Asam :
Asin :
Pahit :
Manis :
Sekresi air mata :
Hiperakusis :
Tanda Chvostek :
Refleks glabela :

NERVUS VIII
Bisikan/ gesekan jari tangan

: Tes garpu tala

Rinne :
Schwabach :
Weber :
Bing :
Tinitus :
Keseimbangan :
Vertigo :

NERVUS IX, X, XI, XII

Langit-langit lunak :
Menelan :
Disartri :
Disfoni :
Lidah
Tremor :
Atrofi :
Fasikulasi :
Ujung lidah dalam istriahat :
Ujung lidah dijulurkan keluar :
Refleks muntah :
Mengangkat bahu :
m.strenokleidomastoideus :
Inervasi simpatetik :
Inervasi parasimpatetik :
 Kanan Kiri
ANGGOTA ATAS
Simetris :
Tenaga
m.deltoid (abduksi lengan atas) :
m.biseps (fleksi lengan atas)

: m.triseps (ekstensi lengan atas) :

fleksi pergelangan tangan

: ekstensi pergelangan tangan

: membuka jari jari tangan

:
menutup jari jari tangan :
Tonus :
Trofi :
Refleks
Biseps :
Triseps :
Radius :
Ulna :
Leri :
Pronasi-abduksi lengan (grewel)

: Mayer

:
Hoffman-tromner :
Memegang :
Palmomental :
Sensibilitas
Raba :
Nyeri :
Suhu :
Proprioseptif :
Vibrasi :
Stereognosis :
Barognosis :
Diskriminasi dua titik :
Grafestesia :
Topognosis :
Parestesia :
Koordinasi
Tes telunjuk-telunjuk :
Tes telunjuk-hidung :
Tes hidung-telunjuk-hidung :
Tes pronasi-supinasi

: (diadokokinesis)
Tes tepuk lutut :
Dismetri :
Fenomena lajak :
(stewart-holmes)
Vegetatif
Vasomotorik :
Sudomotorik :
Piloarektor :
Gerakan involunter
Tremor :
Khorea :
Atetosis :
Balismus :
Mioklonus :
Distonia :
Spasmus :
Tanda Trousseau :
Tes Phalen :
Nyeri tekan pada saraf :

BADAN Tenaga
Kelainan columna vertebralis Fleksi panggul :
Kelainan lokal Ekstensi panggul :

:
Nyeri tekan/ ketok lokal

: Gerakan
Flexi :
Ekstensi :
Deviasi lateral :
Rotasi :
Keadaan otot-otot
Refleks kulit dinding perut atas

: Refleks kulit dinding perut bawah :

Refleks kremaster

:
Refleks anal :
Sensibilitas
Raba :
Nyeri :
Suhu :
Koordinasi
Asinergia serebelar

: Vegetatif
Kandung kencing :
Rectum :
Genitalia :
Gerakan involunter :

ANGGOTA BAWAH
Simetri :
Kanan Kiri
 Fleksi lutut :
Ekstensi lutut :
Plantar fleksi kaki :
Dorso fleksi kaki :
Gerakan jari jari kaki :
Tonus :
Trofi :
Refleks
Lutut (KPR) :
Achilles (APR) :
Supinasi fleksi kaki (grewel) :
Plantar :
Babinski :
Oppenheim :
Chaddock :
Gordon :
Schaefer :
Stransky :
Gonda :
Bing :
Mendel-bechterew :
Rossolimo :
Klonus
Paha :
Kaki :
Sensibilitas
Raba :
Nyeri :
Suhu :
Proprioseptif :
Vibrasi :
Diskriminasi dua titik :
Grafestesia :
Topognosis :
Parestesia :
Koordinasi
Tes tumit-lutut-ibu jari kaki :
Tes ibu jari kaki-telunjuk

: Berjalan menuruti garis lurus

: Berjalan memutar

:
Berjalan maju mundur :
Lari di tempat :
Gait :
Vegetatif
Vasomotor :
Sudomotor :
Piloarektor :
Gerakan involunter
Tremor :
Khorea :
Atetosis :
Balismus :
Mioklonus :
Distonia :
Spasmus :
Tes Romberg :
Nyeri tekan pada saraf :

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik :
Afasia sensorik :
Afasia amnestik (anomik) :
Afasia konduksi :
Afasia global :
Agrafia :
Aleksia :
Apraksia :
Agnosia :
Akalkulia :

PEMERIKSAAN LAIN
Tanda Myerson :
Tanda Lhermitte :
Tanda Naffziger :
Tanda Dejerine :
Tanda Tinel :
Tanda Lasegue :
Tanda O’Connel :
(Lasegue silang)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : WBC 14.15 (^), NE# (^), NLR 5.45 (^)
Urine : BUN 6.1 (Rendah)
Feses :
Sputum :
Lain-lain :

PUNGSI LUMBAL
Warna LCS :
Tekanan :
Queckenstedt :
Nonne :
Pandy :
Sel :
Sitologi :
Protein total
Albumin :
Prealbumin :
Alfa-1-globulin :
Alfa-2-globulin :
Beta globulin :
Gamma globulin :

Glukosa : 93mg/dl
NaCl :
STS :
Kultur :
Tes sensitivitas :

PEMERIKSAAN NEUROVASKULAR
Tidak ada

PEMERIKSAAN NEUROIMAGING
Tidak ada

ELEKTRODIAGNOSTIK
Tidak ada

LAIN-LAIN
Tidak ada
RESUME
Pasien laki laki, suku Jawa, kinan datang dirujuk dari RS SUrya Husada dengan keluhan
kelemahan separuh tubuh kanan tiba tiba saat pasien berjalan di rumah, pasien kemudian
terjatuh dengan posisi terngkurap, tidak ada trauma kepala, tidak ada riwayat pingsan,
kelemahan dirasakan menetap hingga saat ini. Keluhan tersebut disertai bicara pelo dan wajah
mencong. Tidak ada keluhan nyeri kepala, pandangan kabur, kejang, mual muntah, pasien
mengatakan masih bisa menelan tanpa tersedak.

DIAGNOSIS TOPIS
Kapsula interna

DIAGNOSIS BANDING
SH ec susp ruptur mikroaneurisma
SNH ec susp thromboemboli
SNH ec susp emboli

DIAGNOSIS MUNGKIN
SH ec susp ruptur mikroaneurisma

PENATALAKSANAAN
Bed rest
Head up 30 derajat
IVFD Asering 20 tpm
Manitol 100cc tiap 5 jam IV
Sitikolin 250mg tiap 12 jam IV
Parasetamol 1000mg tiap 8 jam IO
Amlodipin 10mg tiap 24 jam IO

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam