REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

A. DATA MAHASISWA
Tanggal :
NPM :

B. DATA PASIEN
No. RM :
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Telepon :

C. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan utama
- Pasien datang dengan keluhan ……..

2. Anamnesa
- Lokasi :
- Kronologis :
- Kuantitas :
- Kualitas :
- Faktor pemberat :
- Faktor peringan :
- Faktor Penyerta :
3. Riwayat penyakit keluarga :
4. Riwayat penyakit sekarang :
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Objektif
a. Kondisi Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Pernafasan :
2. Pemeriksaan Ekstra Oral
A. Kelenjar Limfe
Submandibula Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Submental Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Servikal Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-
B. Mata Pupil :
Konjungtiva :
Sklera :
C. TMJ Tidak ada kelainan
D. Bibir Tidak ada kelainan
E. Wajah Simetri/Asimetri
F. Sirkum Oral Tidak ada kelainan
G. Lain-lain Tidak ada kelainan

3. Pemeriksaan Intra Oral

Mukosa bukal : Tidak ada kelainan
Mukosa labial : Tidak ada kelainan
Frenulum : Tidak ada kelainan

Lidah :
 Mukosa bukal :
Dasar mulut :
Palatum :
Gingiva :
Jaringan periodontal :
Kelenjar saliva :
Uvula :
Tonsil :
Kebersihan mulut : plak +/-, kalkulus +/-, stain +/-; baik/buruk/sedang
4. Status Gigi Geligi :

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

5. Pemeriksaan Penunjang

Radiologi :
Patologi klinik :
Patologi anatomi :
Mikrobiologi :
Imunologi :

E. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
Diagnosis Banding :
Diagnosis Definitif :

F. PROGNOSIS
Ad bonam
Ad dubia
 Ad malam

G. RENCANA PERAWATAN
NON FARMAKOLOGIS :

FARMAKOLOGIS :