CASE BASE DISCUSSION

MULTITRAUMA DENGAN
SUBARACHNOID HEMORRHAGE
Dailla Rahma Leputri 6120018022
Abd. Aziz Hafid Amrullah 6120018030

dr. Irwan Barlian Immadoel Haq, SpBS(K)

DEPARTEMEN/SMF ILMU BEDAH

RS ISLAM JEMURSARI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2020 1
 Identitas pasien
Nama : Ny. Sit
No. RM : 338958
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Plosorejo Papar, Kediri
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Masuk RS : 06 Januari 2020
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar
2
 Anamnesis
Keluhan Utama
Luka pada tangan kanan dan kiri serta luka pada kaki kiri,
terdapat perdarahan pada telinga sebelah kiri.

3
Riwayat Penyakit Sekarang

• Ny. Sit datang dengan keluhan luka pada tangan kanan dan kiri serta luka
pada kaki kiri, keluar darah merah segar telinga sebelah kiri.
• Keluhan didapat oleh sebab kecelakaan saat mengendarai sepeda motor
sendiri pada pukul 02.30 WIB sebelum dibawa ke IGD RSIJS pada pukul
03.27 WIB,
• Pasien dijambret dan ditendang (lupa bagian tubuh mana yang
ditendang) kemudian jatuh ke arah kiri dan tidak sadarkan diri
• Ditolong oleh seorang satpam menyampaikan bahwa baru menemukan
keberadaan pasien saat jatuh pingsan
• Pasien muntah 1x berwarna kehitaman beserta makanan, keluar darah
merah segar dari telinga sebelah kiri, terdapat luka lecet pada kaki
sebelah kiri, punggung tangan kanan serta kiri
• Pusing bila bangun dari posisi terlentang. 4
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat Masa Lampau
- Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat darah tinggi (Hipertensi) disangkal
 Riwayat alergi obat-obatan disangkal
 Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
 Riwayat Kecelakaan sebelumnya disangkal
Riwayat pengobatan
 Tidak ada riwayat pengobatan.
Riwayat Trauma
Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat Operasi
 Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
5
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum

• Kesadaran : Compos mentis, GCS 4 5 6

• Kesan sakit : Nyeri
• Tekanan Darah : 115 / 63 mmHg
• Denyut Nadi : 71 kali/menit, teratur, kuat
angkat
• Suhu : 37oC
• Pernapasan : 20 kali/menit, teratur
6
• Status Generalisata
1. Kepala - Leher : A/I/C/D : -/-/-/-
Hematom region frontoparietal sinistra
JVP tidak meningkat
Pembesaran KGB (-)
2. Thoraks
• Cor : Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV Linea MCL Sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan line parasternal kanan ICS IV, batas
kiri jantung MCL kiri ICS V, batas pinggang jantung ICS III Parasternal line kiri
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).
• Pulmo : Inspeksi : Pergerakan Simetris +/+, tidak ada retraksi, pergerakan dada simetris
Palpasi : Fremitus normal +/+
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-
3. Abdomen Inspeksi : Flat, tidak ada bekas operasi, tidak ada massa
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Palpasi : Soepl, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
7
4. Extremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral Hangat Kering Merah Hangat Kering Merah
Edema -/- -/-
Cappilary Refill Time <2’’ <2’’
Status lokalis
- Pada regio genu anterior sinistra terdapat vulnus excoriatum ukuran 15x10 cm
- Pada regio cruralis anterior sinistra terdapat vulnus excoriatum ukuran 25x10
cm
- Pada regio dorsum pedis terdapat vulnus excoriatum ukuran 1x1 cm
- Pada regio malleolus medial sinistra terdapat vulnus excoriatum ukuran 7x5
cm
- Pada regio manus dextra terdapat vulnus excoriatum ukuran 3x3cm; 1x1cm
- Pada regio manus sinistra terdapat vulnus excoriatum ukuran 3x3cm; 1x1cm;
1x1 cm 8
Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran : Delirium
GCS : E3 V5 M6
Nervus Cranialis : Ptosis (–), Pupil isokor 3/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
Reflek Fisiologis
BPR : +2 / +2
TPR : +2 / +2
KPR : +2/ +2
APR : +2 / +2
Reflek Patologis
Refleks Babinski : -/-
Refleks Chaddock : -/-
Relek Gordon : -/-
Reflek Scaeffer : -/-
Refleks Oppenheim : -/-
Reflek Gonda : -/-
Reflek Stransky : -/-
Reflek Rossolimo : -/-
Reflek Mendel Bechterew : -/-
Reflek Hoffman : -/-
Reflek Tromner : -/-
Reflek Leri : -/-
9
Reflek Meyer : -/-
Reflek Primitif
Reflek Palmomental : -/-
Reflek Glabella :-

Meningeal Sign
Kaku kuduk :-
Kaku Leher :-
Brudzinki I :-
Brudzinki II :-
Brudzinki III :-
Brudzinski IV :-
Kernig :-

10
Gambar 1. Vulnus Excoriatum Regio Manus Gambar 2. Vulnus Excoriatum Regio
Dextra Manus Dextra

11
Gambar 3. Vulnus Excoriatum Pada Extremitas
Inferior Sinistra
12
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap 08/12/2019
Leukosit 13.44 Ribu/Ul 3,80 – 10,6
Basophil 0.444 % 0–1
Neutrophil 77.87 % 39,3 – 73,7
Limfosit 17.480 % 25 – 40
Eosinophil 0.394 % 2–4
Monosit 3.814 % 2–8
Eritrosit 4.15 Juta/ Ul 4,40 – 5,90
Haemoglobin 11.69 g/Dl 13,2 – 17,3
Hematokrit 35.8 % 40 – 52
Indeks Eritrosit
MCV 86.3 Fl 80 – 100
MCH 28.2 Pg 26,0 – 34,0
MCHC 32.7 % 32 – 36
RDW-CV 11.5 % 11,5 – 14,5
Trombosit 159 Ribu/Ul 150 – 440
MPV 8.559 Fl 7,2 – 11,1
Glukosa Darah
Blood Sugar Acak 87 mg/dL < 145
ECG

• Sinus rhytm 88 bpm reguler, aksis frontal normal, aksis horizontal clockwise
rotation. 14
 Radiologi
Hasil Pemeriksaan Thorax Foto Dewasa 06 Januari 2020

- Cor : Ukuran dan bentuk normal

- Pulmo : Tak tampak infiltrate / nodul
- Kedua sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- Tampak fraktur pada sisi lateral os clavicula
kiri disertai soft tissue swelling
- Tampak fraktur multiple costa 3,4,5 posterior
kiri
KESIMPULAN :
Fraktur sisi lateral os clavicula kiri
Fraktur multiple costa 3,4,5 posterior kiri
15
 Radiologi
Foto Femur AP tanggal 06 Januari 2020

Klinis :
Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Caput femur baik
Celah dan permukaan sendi normal
Tak tampak soft tissue swelling
Tak tampak fraktur
Kesimpulan :
Femur sinistra dalam batas normal

16
Foto CT Scan tanggal 06 Januari 2020

17
• Klinis :
– Tampak lesi hyperdens berdensitas darah minimal (67 HU) di cortical lobus parietal
kanan dan tampak area perdarahan minimal di sulcus dan gyrus di sekitarnya
– Tampak hematom subgaleal di regio parieto occipital kiri
– Tak tampak deviasi mid line struktur
– System ventirkel normal
– Sulci dan gyri normal
– Tak tampak kalsifikasi di basal ganglia kanan kiri
– Mastoid, sinus frontalis, ethmoidalis, sphenoidalis kanan kiri normal
– Tulang-tulang calvaria tampak normal, tak tampak fraktur
– Pons dan cerebellum kesan normal
• Kesimpulan :
ICH (minimal) di cortical lobus parietal kanan
SAH (minimal) di lobus parietal kanan
Subgaleal hematom di regio parieto occipital kiri
18
 Radiologi
Foto Humerus AP tanggal 08 Januari 2020

Klinis :
Trabekulasi tulang normal
Tampak fraktur pada sisi lateral os
clavicula kiri disertai soft tissue
swelling
Tampak fraktur multiple costa 3,4,5
posterior kiri
Celah sendi baik
Kesimpulan :
Fraktur pada sisi lateral os clavicula kiri
Fraktur multiple costa 3,4,5 posteior kiri

19
 Diagnosa Kerja
Cedera otak ringan et causa Subarachnoid
Hemorrage + Close fracture clavicula sinistra +
Ekskoriasi regio genu anterior, cruralis anterior,
dorsum pedis dan dorsum manus dextra et
sinistra + bloody aurikula sinistra.

20
 Tatalaksana
• Oksigen masker 6-8 lpm
• Inf. PZ 1500cc/24 jam
• Inj. Diphenhidramin 2x10 mg
• Inj. Ondancentron 2x8 mg
• Inj. Ranitidin 25 mg
• Inj. Antrain 3x1 g
• Extra Transamin 500mg
• DL, GDA
• Inform concent Pro Open Reduction with Internal Fixation
• Konsul Sp An
• Konsul SP JP
21
Follow Up
Tanggal Subject Object Assesment Planning
KU : lemah
 Terapi:
GCS 456
TD 96/63 mmHg
 Inf. PZ 1500cc/24 jam
Nadi 80x/mnt
RR 20x/menit  Inj. Diphenhidramin 2x10 mg
T 36,70C  Inj. Ondancentron 3x4 mg
 Inj. Ranitidin 25 mg
 Status Generalisata :
Mual (+), Muntah (-), Pusing
 Kepala-Leher : Hematome regio
COR ec SAH + Close  Inj. Antrain 3x1 g
berputar yang makin Fracture Clavicula
frontoparietal sinistra, edema regio  Inform concent Pro Open
bertambah ketika bergerak, cingulum membri thoracici sinistra sinistra + Ekskoriasi
nyeri pada bahu kiri (+), Regio Genu Anterior, Reduction with Internal Fixation
08/01/20 merasa sedikit nyeri pada  Thoraks : dbn Cruralis Anterior,  Konsul Sp An
pundak kiri,  Abdomen : dbn Dorsum pedis, dan  Konsul SP JP
BAB 1x dalam batas normal dorsum manus dextra
dan BAK dalam batas  Extremitas : vulnus excoriatum regio genu et sinistra + Vertigo +
anterior sinsitra, regio cruralis sinistra,
normal Bloody aurikula sinistra  Monitoring:
regio dorsum pedis, regio malleolus
 Edukasi :
medial sinistra, regio manus dextra, regio
manus sinistra  Tampon di telinga mencegah
perdarahan
 Pemriksaan Neurologis : dalam batas  Boleh diet bebas
normal  Mobilisasi duduk 45˚
 Diperluakn tindakan Open
Reduction Interna Fixation22
 Tanggal Subject Object Assesment Planning
 Terapi:

 Inf. PZ 1500cc/24 jam

Mual (+), Muntah (-), Pusing
berputar yang makin bertambah 
ketika bergerak, nyeri pada bahu
kiri (+), merasa sedikit nyeri pada
09/01/20
pundak kiri,
Belum BAB pagi ini, BAK dalam
batas normal
KU : lemah
GCS 456
TD 116/66 mmHg
Nadi 69x/mnt
RR 18x/menit
T 36,60C
 Status Generalisata :
Kepala-Leher : Hematome regio
frontoparietal sinistra, edema regio
cingulum membri thoracici sinistra
 Thoraks : dbn
 Abdomen : dbn
 Extremitas : vulnus excoriatum regio
genu anterior sinsitra, regio cruralis
sinistra, regio dorsum pedis, regio
malleolus medial sinistra, regio manus
dextra, regio manus sinistra
 Pemriksaan Neurologis : dalam batas
normal
 Inj. Diphenhidramin 2x10 mg
 Inj. Ondancentron 3x4 mg
 Inj. Ranitidin 25 mg
 Inj. Antrain 3x1 g
 Inform concent Pro Open Reduction
with Internal Fixation
 Konsul Sp An
 Konsul SP JP
COR ec SAH + Close Fracture  Monitoring:
Clavicula sinistra + Ekskoriasi Regio  Edukasi :
Genu Anterior, Cruralis Anterior,  Tampon di telinga mencegah
perdarahan
Dorsum pedis, dan dorsum manus
 Boleh diet bebas
dextra et sinistra + Vertigo +
 Mobilisasi duduk 45˚
Bloody aurikula sinistra
 Diperluakn tindakan Open Reduction
Interna Fixation
- Pasien APS
: advice =
Antrain 3x1
Betahistin 2x1

Vit C 2x1
23
Calk 2x1
TINJAUAN PUSTAKA

24
 Anatomi
Meningea : tiga lapisan membran penghubung yang memproteksi otak dan medulla
spinalis.
- Duramater adalah membran yang paling superfisial dan tebal (falx serebri,
tentorium serebelli, dan falx serebelli)
- Arachnoid. Dari arachnoidea menonjol ke luar tonjolan-tonjolan mirip jamur ke
dalam sinus-sinus venosus utama yaitu granulationes pacchioni
(granulationes/villi arachnoidea).Ruang antara arachnoid dan duramater
dinamakan ruang subdural dan mempunyai sangat sedikit cairan serosa.
- Piamater yang melapisi permukaan otak. Antara arachnoid dan piamater
terdapat ruang subarachnoid di mana terdapat banyak pembuluh darah dan
dipenuhi dengan cairan serebrospinal.

(Machfoed, 2011)
25
26
27
Arter-arteri Intrakranial

28
 Definisi
• Pendarahan subarakhnoid :

Keadaan yang ditandai dengan adanya darah pada rongga

subarakhnoid yang disebabkan oleh proses patologis. Ditandai
dengan adanya ekstravasasi darah ke rongga subarakhnoid yaitu
rongga antara lapisan dalam (piamater) dan lapisan tengah
(arakhnoid matter) yang merupakan bagian selaput yang
membungkus otak (meninges)

(Machfoed, 2011)
29
 Epidemiologi
• PSA menduduki 7-15% dari seluruh kasus GPDO (Gangguan
Peredaran Darah Otak).
• Prevalensi kejadiannya sekitar 62% timbul pertama kali pada usia 40-
60 tahun.
• Dan jika penyebabnya adalah MAV (malformasi arteriovenosa) maka
insidensnya lebih sering pada laki-laki daripada wanita

(Machfoed, 2011)
30
 Etiologi

• Perdarahan subarachnoid non-traumatic :

- ruptur aneurisma arteri serebri atau malformasi
arteriovenosa.
• Perdarahan intraserebral, strok emboli, dan trauma
• Faktor lingkungan yang dihubungkan dengan defek dinding
pembuluh darah dapatan termasuk usia, hipertensi, merokok dan
aterosklerosis

(Machfoed, 2011) 31
 Patofisiologi
• Aneurisma dinding arteri percabangan dan perlekukan untuk arteri intracranial
• Aneurisma pada arteri serebri yang paling sering adalah aneurisma sakular yang bersifat
kongenital
• Infeksi sistemik seperti endokarditis bisa menyebar ke arteri serebri dan menyebabkan
aneurisma mikotik.
• Ruptur aneurisma intrakranial bisa meningkatkan tekanan intrakranial dan menyebabkan
nyeri kepala.
• Tekanan intrakranial bisa mencapai tekanan perfusi sistemik dan menurunkan sirkulasi
darah secara akut
• Malformasi arteriovenosa adalah gangguan komunikasi vaskuler di mana darah arterial
memasuki system venous. Sering terjadi pada arteri serebri media.

(Machfoed, 2011
32
Perdarahan Subarachnoid 33
Aneurisma pada Arteri Cerebri
34
 Diagnosa
1. Gejala Klinis
• Gejala prodromal: nyeri kepala hebat dan akut
• Kesadaran sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit
delirium sampai koma.
• Gejala / tanda rangsangan meningeal: kaku kuduk, tanda kernig ada.
• Fundus okuli: 10% penderita mengalami edema papil beberapa jam setelah
pendarahan.
• Gejala-gejala neurologik fokal: bergantung pada lokasi lesi.
• Gangguan fungsi saraf otonom: demam setelah 24 jam, Begitu pun muntah,
berkeringat, menggigil, dan takikardi, adanya hubungan dengan hipotalamus.
• Perubahan perilaku atau iritabilitas.
• Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena dan seringkali
disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria.

(Machfoed, 2011) 35
 Gambaran Radiologi
CT Scan tanpa kontras; gambaran perdarahan subarachnoid menunjukkan
peningkatan density (hiperdens) pada ruang cairan serebrospinal.

(Machfoed, 2011) 36
 Gambaran Radiologi

Gambaran angiografi sirkulasi posterior menunjukkan gambaran aneurisma(anak

panah), terletak di antara Arteri Basilaris dan Arteri Serebri Posterior

(Machfoed, 2011) 37
 Klasifikasi

1. Perdarahan Subaraknoidal spontan primer (spontan non-trauma dan

non-hipertensif), yakni perdarahan bukan akibat trauma atau dari
perdarahan intraserebral.

2. Perdarahan Subaraknoidal sekunder, adalah perdarahan yang berasal

dari luar subaraknoid, seperti dari perdarahan intraserebral atau dari
tumor otak.

(Harsono, 2004)
 Klasifikasi
Menurut skala Hunt&Hess, perdarahan subarakhnoid dapat dibagi menjadi
beberapa kelas (grade), yaitu:

1. Kelas I Nyeri kepala

2. Kelas II Nyeri kepala berat, tanda rangsang meningeal, neuropathy
kranial
3. Kelas III Lethargi, membutuhkan stimulasi berulang agar penderita
tetap sadar, hemiparesis
4. Kelas IV Stupor (respon terhadap rangsangan nyeri)
5. Kelas V Koma (postural atau tidak respon terhadap nyeri)
(Harsono, 2004)
 Pemeriksaan Penunjang

- Computed Tomography (CT):

- Lumbar Puncture,
- Angiografi

- Pemeriksaan penunjang lain seperti darah lengkap, kadar ureum, elektrolit,

glukosa darah, foto toraks, dan EKG untuk melihat ada tidaknya factor resiko
yang dapat memicu terjadinya stroke.
- Fungsi ginjal juga diperlukan untuk melihat apakah terdapat gangguan ginjal
yang dapat menyebabkan hipertensi

(Harsono, 2004) 40
 Penatalaksanaan
Penderita dengan tanda-tanda grade I atau II hunt and Hess PSA

• Identifikasi yang dini dari nyeri kepala yang hebat

• Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 30˚, bila perlu oksigen 2-3
L/menit
• Hati-hati pemakaian obat-obatan sedatif.
• Pasang infuse i.v. diruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan-
kelainan neurologis yang timbul

(Machfoed, 2011 ) 41
 Penatalaksanaan
Penderita dengan grade III, IV atau V Hunt and Hess PSA

• Lakukan penatalaksanaan ABC

• Bila ada tanda-tanda herniasi maka lakukan intubasi
• Hindari pemakaian sedative yang berlebihan karena akan menyulitkan
penilaian status neurologis

(Machfoed, 2011 ) 42
 Penatalaksanaan
- Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA
Terapi antifibrinolitik untuk mencegah perdarahan ulang
direkomendasikan pada keadaan klinis tertentu, contohnya: pasien dengan
risiko rendah untuk terjadinya vasospasme atau memberi efek bermanfaat
pada operasi yang ditunda.

- Operasi pada aneurisma yang ruptur

Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi
perdarahan ulang setelah ruptur aneurisma pada PSA.

(Machfoed, 2011 ) 43
 Penatalaksanaan
• Tatalaksana pencegahan vasospasme

- Pemberian nimodipin,
- Hyperdinamic therapy (triple H) : hypervolemic-hypertensive-
hemodilution
- Angioplasti transluminal : dianjurkan untuk pengobatan vasospasme
pada pasien-pasien yang gagal dengan terapi konvensional

(Machfoed, 2011 ) 44
 Penatalaksanaan
• Antifibrinolitik
Obat-obat antifibrinolitik dapat mencegah perdarahan ulang

• Antihipertensi
Jaga MAP sekitar 110 mgHg atau tekanan darah sistolik tidak lebih 160
dan tekanan darah diastolik 90 mmHg.
Obat-obat antihipertensi diberi bila tekanan darah sistolik dan tekanan
darah diastolik melebihi batasannya dan MAP di atas 130mmHg

(Machfoed, 2011 ) 45
 Penatalaksanaan

• Anti Kejang
Hanya dipertimbangkan pada pasien yang mungkin timbul kejang,

• Analgetik
Kontrol nyeri penting untuk kualitas perawatan pasien.

• Antiemetik
Promethazine (phenergan) merupakan obat anti dopaminergik yang efektif dalam
mengobati muntah.

(Machfoed, 2011 ) 46
 Komplikasi
Tiga komplikasi terbesar aneurisma
perdarahan Subarachnoid adalah perdarahan
ulang, vasospasme dan hidrosefalus.

(Machfoed, 2011 ) 47
 Prognosis

• Faktor yang paling penting adalah keadaan neurologis pada pasien tersebut
ketika tiba di rumah sakit.

- Perdarahan subarachnoid grade I atau II memiliki prognosis yang lumayan

baik
- Grade III memiliki prognosis sedang
- Grade IV dan V memiliki prognosis jelek.

(Machfoed, 2011 ) 48
49