SYOK SEPSIS

Oleh:
dr. Yusufa Ibnu Sina Setiawan
Pendamping:
dr. Garley Rizal Wira Wardhana
dr. Paramedya Anggita Marga

PROGRAM DOKTER INTERNSIP RSUI MADINAH KASEMBON

MALANG
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT atas bimbinganNya sehingga penulis telah berhasil
menyelesaikan portofolio laporan kasus yang berjudul “Syok Sepsis”. Dalam penyelesaian
portofolio laporan kasus ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang tak terhingga
kepada:
1. dr.Paramedya Anggita Marga selaku dokter pembimbing instalasi gawat darurat
2. dr. Garley Rizal selaku dokter pembimbing ruangan
3. Serta paramedis yang selalu membimbing dan membantu penulis.
Portofolio laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan kerendahan hati
penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan saran dan kritik yang
membangun. Semoga laporan kasus ini dapat menambah wawasan dan bermanfaat bagi
semua pihak.

Kasembon, Agustus 2018

Penulis

2
 3

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………………….. 1
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………………... 2
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………….. 3
BAB I STATUS PASIEN …….…………………………………………………………… 4
2.1 Identitas Pasien ……………………………………………………………………... 4
2.2 Anamnesis …………………………………………………………………………..
4
2.3 Pemeriksaan Fisik …………………………………………………………………..
2.4 Pemeriksaan Penunjang ……………………………………………………………. 5
2.5 Resume ……………………………………………………………………………...
6
2.6 Diagnosis …………………………….……………………………………………...
2.7 Usulan Pemeriksaan …………………………….………………………………….. 6
2.8 Penatalaksanaan …………………………….………………………………………
7
2.9 Prognosis …………………………….…………………………….………………..
7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA …………………………….…………………………….
7
BAB III PEMBAHASAN …………………………………………………………………
7
DAFTAR PUSTAKA …………………………….………………………………………...
9
16
18
 4

BAB I
STATUS PASIEN
2.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Bayem-Kasembon
Pekerjaan : Tani
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 034860
Tanggal Masuk : 30/07/2018

2.2 Anamnesis : Autoanamnesa pada tanggal 30/07/2018

Keluhan Utama : Kaki kanan dan kiri sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kaki kanan dan kiri terasa sakit, bengkak dan
kemerahan sejak sekitar 4 hari yang lalu. Kaki bengkak dan merah dimulai dari ujung
jari kaki sampai sebatas dibawah lutut, nyeri ketika dipakai berjalan ataupun disentuh.
Keluhan disertai dengan nafas tersengal-sengal, dada berdebar-debar, badan terasa
digin dan berkeringat. Badan terasa lemas dan sakit semua. Perut terasa sakit (+).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit jantung/paru : disangkal
Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada keluhan hal yang sama
 5

Riwayat Kebiasaan :
Pasien merupakan seorang buruh tani yang sehari-hari bekerja di sawah. Saat bekerja
tidak pernah menggunakan alas kaki. Pasien merokok satu hari sekita 3-4 batang.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Gelisah
Kesadaran : 4-5-6
Kesan Gizi : Cukup
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 60-70 palpasi Pernafasan : 44x/mnt
Nadi : 157 x/mnt Suhu : 34, 50 C
Saturasi 78%

I. Status Generalis :
Kepala : Normochepali, diaphoresis (+)
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), pupil isokor d= 3mm,
refleks pupil (+/+)
Telinga : Normotia, sekret (-), perdarahan (-)
Hidung : PCH (-), Krepitasi (-), sekret (-), perdarahan (-)
Mulut : Bibir tampak kering (-), sianosis (-)
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax :
- Paru- paru:
 Inspeksi : Retraksi intercostal, diaphoresis(+)
 Palpasi : Fremitus vokal dan fremitus taktil simetris kanan kiri
 Perkusi : Suara sonor dikedua lapang paru, peranjakan paru (+)
 Auskultasi : Vbs kanan= kiri, Rhonki (-), wheezing (-)
- Jantung :
 6

 Inspeksi : Iktus cordis terlihat

 Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, 2 jari linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS 2 linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah ICS 4, linea parasternalis dekstra
Batas pinggang jantung di ICS 3 linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah di ICS 4 linea midclavicularis (s)
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, S1, S2 (+), Gallop(-)
Murmur(-)
- Abdomen :
 Inspeksi : Abdomen datar, soepel, defans muskular (-), diaphoresis
 Auskultasi : Bising usus (+) N
 Palpasi : Massa (-), Nyeri tekan (-), Hepar/Lien (-/-).
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
- Ekstremitas :
 Atas : Akral dingin, turgor jelek, edema (-), CRT > 2”
 Bawah : Akral dingin, Turgor jelek, pitting edema (+), CRT > 2”
Region lokalis cruris dekstra dan sinistra: hiperemis (+), edema (+), nyeri
tekan (+), batas tidak tegas, pus (-)
2.4 Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium 30/07/2018 :
a. Darah Lengkap
Hemoglobin : 12.5 mg/dL
Hematokrit : 37%
MCV : 92
MCH : 28
Leukosit : 28.700
Trombosit : 259.000

2.5 Resume :
 7

Pasien datang dengan keluhan kaki kanan dan kiri terasa sakit, bengkak dan
kemerahan sejak sekitar 4 hari yang lalu. Kaki bengkak dan merah dimulai dari ujung
jari kaki sampai sebatas dibawah lutut, nyeri ketika dipakai berjalan ataupun disentuh.
Keluhan disertai dengan nafas tersengal-sengal, dada berdebar-debar, badan terasa
digin dan berkeringat. Badan terasa lemas dan sakit semua. Perut terasa sakit (+). Dari
pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda SIRS dengan kesadaran 4-5-6, hiptensi (60
palpasi, takikardia (157 x/mnt), takipneu (44x/mnt), hipotermi (34.5), diaphoresis,
edema hiperemis cruris dekstra dan sinistra.
2.6 Diagnosis :
Syok Sepsis ec Selulitis pedis dekstra dan sinistra
2.7 Planning Diagnosis :
1. RFT
2. LFT
3. Thoraks PA
2.8 Planning Therapy :
Non Medikamentosa :
- O2 masker NRBM 10 lpm
- Pasang DC
- Kompres PZ pada region yang terkena
Medikamentosa :
- IVFD RL fluid challenge 200 cc  cek tensi
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Inj. Levofloxacin 1 x 1 flash
- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
- Inj. Antrain 3 x 1 amp
- Drip dopamine syringe pump apabila tensi tidak naik setelah fluid
challenge dan pemberian rehidrasi cairan  5cc/jam
2.9 Prognosis :
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad Functionm : ad bonam
 8

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

2.10 Planning Monitoring
Vital Sign (Tensi, Nadi, Suhu, RR), Hasil Pemeriksaan CBC, Keadaan Luka
2.11 Planning Education
Harus Tirah baring dan istirahat total
Mengurangi kontak dengan banyak orang, membatasi jumlah pengunjung yang
datang
Menjaga kebersihan kaki terutama yang terkena luka
 9

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. SEPSIS
1. Definisi

Definisi sepsis dikembangkan pada tahun 1991 untuk membimbing penelitian dan
praktek. Bone dan rekannya memperkenalkan definisi yang luas dari sepsis dan konsep
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), yang ditandai oleh sekelompok
gejala yang dipicu oleh respons peradangan yang mungkin terjadi karena proses
infeksi atau sebaliknya. SIRS ditandai oleh lebih dari satu gejala klinis berikut:
1. Suhu tidak normal tinggi atau rendah

2. Jumlah sel darah putih abnormal tinggi atau rendah

3. Denyut jantung yang meningkat

4. Peningkatan frekuensi pernafasan

Terdapatnya suatu infeksi dan setidaknya dua gejala klinis SIRS dapat
diidentifikasi sebagai sepsis. Sementara perawatan klinis sepsis dan penelitian sepsis
terus berkembang, menghasilkan beberapa pembaruan pedoman praktik, SIRS tetap
menjadi bagian dari kontinum sindrom sepsis.
SSC diluncurkan pada tahun 2002 oleh Society of Critical Care Medicine (SCCM)
dan European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), dengan tujuan mengurangi
mortalitas dari sepsis dengan meningkatkan kesadaran, meningkatkan diagnosis dan
pengobatan, mendidik penyedia layanan kesehatan, mengembangkan pedoman
manajemen, menerapkan rencana peningkatan kinerja, dan meningkatkan perawatan
pasca-ICU.
The Sepsis-3 task force yang diselenggarakan pada tahun 2014 oleh SCCM dan
ESICM, memperkenalkan definisi baru untuk sepsis dan syok septik berdasarkan
kemajuan dalam pemahaman ilmiah sindrom kompleks ini. Perubahan mendasar dalam
 10

definisi baru adalah persyaratan bahwa sepsis dipicu oleh infeksi. Pemahaman
patobiologis ini menghilangkan SIRS dari definisi sepsis, karena banyak kondisi selain
infeksi dapat menyebabkan SIRS.
Definisi Sepsis-3 berfokus pada pemahaman bahwa sepsis adalah respon pasien
multifaset terhadap infeksi dan menghasilkan disfungsi organ. Definisi baru dengan
demikian berfokus pada disfungsi organ dan hipoperfusi yang terdapat pada infeksi,
bukan pada peradangan (khususnya SIRS ). Selain itu, sepsis berat tidak lagi
direkomendasikan, karena sulit untuk mengidentifikasi secara klinis dan tidak
membantu dalam memandu intervensi pengobatan klinis. Syok septik sekarang
didefinisikan sebagai bagian dari sepsis di mana pasien mengalami hipoperfusi
mendalam. Empat tahun setelah publikasi pedoman SSC 2012, Sepsis-3 menerbitkan
definisi baru. Meskipun ada beberapa perdebatan tentang definisi Sepsis-3, perubahan
diusulkan untuk membantu dokter dengan cepat mengidentifikasi dan mengobati
pasien dengan sepsis, dengan tujuan mengurangi morbiditas dan mortalitas.
 11

Rekomendasi Sepsis-3 adalah menggunakan alat penilaian disfungsi organ

untuk mengidentifikasi pasien dengan sepsis. Sequential Organ Failure Assessment
(SOFA), paling sering digunakan di ICU, efektif dalam mengukur keparahan
disfungsi organ dan morbiditas dan memperkirakan risiko kematian. Penilaian ini
mampu mengetahui adanya disfungsi organ, namun tidak secara akurat
mencerminkan status perfusi pasien. Semakin tinggi skor SOFA, semakin besar
risiko morbiditas dan mortalitas pasien.

Gambar 2. AJN The American Journal of Nursing118(2):34-39, February

2018.

Quick SOFA (qSOFA) merupakan penilaian disfungsi organ secara singkat,

diperkenalkan pada Sepsis-3. QSOFA hanya bergantung pada tiga variabel: tekanan
darah sistolik, laju pernapasan, dan status mental. Pada pasien non-ICU, skor
qSOFA memprediksi peningkatan risiko kematian dan memperpanjang rawat inap
di ICU, tetapi tidak dirancang untuk berdiri sendiri sebagai peringatan dini sepsis
 12

atau untuk mengidentifikasi pasien mana yang harus dipindahkan ke ICU.

Gambar 3. AJN The American Journal of Nursing118(2):34-39, February

2018.
5. Penatalaksanaan

Perubahan yang paling penting dalam revisi SSC adalah bahwa ikatan 3-jam dan 6-
jam telah digabungkan menjadi satu "bundel 1-jam" dengan maksud eksplisit memulai
resusitasi dan manajemen segera. Lebih dari 1 jam mungkin diperlukan untuk resusitasi
untuk diselesaikan, tetapi inisiasi resusitasi dan pengobatan, seperti mendapatkan darah
untuk mengukur laktat dan kultur darah, pemberian cairan dan antibiotik, dan dalam
kasus hipotensi yang mengancam jiwa, inisiasi terapi vasopressor, semuanya dimulai
segera. Juga penting untuk dicatat bahwa tidak ada penelitian yang diterbitkan yang
telah mengevaluasi efikasi pada subkelompok yang penting, termasuk pasien luka
bakar dan immunocompromised.
1. Mengukur Tingkat Laktat

Percobaan terkontrol acak telah menunjukkan penurunan kematian yang signifikan

dengan resusitasi berdasarkan pengukuran laktat. Jika laktat awal meningkat (>
2mmol / L), harus diukur kembali dalam 2−4 jam untuk memandu resusitasi dalam
menormalkan laktat pada pasien dengan peningkatan kadar laktat sebagai penanda
hipoperfusi jaringan.
2. Kultur Darah Sebelum Antibiotik

Sterilisasi kultur dapat terjadi dalam beberapa menit dari dosis pertama antimikroba
yang sesuai, sehingga kultur harus diperoleh sebelum pemberian antibiotik untuk
mengoptimalkan identifikasi patogen dan meningkatkan hasil. Kultur darah yang
sesuai mencakup setidaknya dua set (aerobik dan anaerobik). Pemberian terapi
 13

antibiotik yang tepat tidak boleh ditunda untuk mendapatkan kultur darah.

3. Mengadministrasikan Antibiotik Spektrum Luas

Terapi antibiotik spektrum luas dengan satu atau lebih antimikroba intravena untuk
menutup semua patogen mungkin harus dimulai segera untuk pasien yang
mengalami sepsis atau syok septik. Terapi anti-mikroba empiris harus dipersempit
setelah identifikasi patogen dan kepekaan yang terbentuk, atau dihentikan jika
keputusan dibuat bahwa pasien tidak mengalami infeksi. Hubungan antara
pemberian antibiotik awal untuk infeksi yang diduga dan penatalaksanaan antibiotik
tetap merupakan aspek penting dari manajemen sepsis berkualitas tinggi. Jika
infeksi kemudian terbukti tidak ada, maka antimikroba harus dihentikan.
4. Berikan cairan IV

Resusitasi cairan efektif awal sangat penting untuk stabilisasi hipoperfusi jaringan
sepsis yang diinduksi atau syok septik. Mengingat keadaan mendesak dari keadaan
darurat medis ini, resusitasi cairan awal harus dimulai segera setelah mengenali
pasien dengan sepsis dan / atau hipotensi dan peningkatan laktat, serta selesai dalam
3 jam setelah penegakan diagnosis. Pedoman merekomendasikan ini harus terdiri
dari minimal 30mL / kg cairan kristaloid intravena. Tidak adanya manfaat yang jelas
setelah pemberian koloid dibandingkan dengan solusi kristaloid pada subkelompok
gabungan sepsis, bersamaan dengan nilai albumin, mendukung rekomendasi kuat
untuk penggunaan larutan kristaloid dalam resusitasi awal pasien dengan sepsis. dan
syok septik.
 14

5. Terapkan Vasopressor

Pemulihan mendesak tekanan perfusi yang memadai ke organ vital adalah bagian
penting dari resusitasi. Ini tidak boleh ditunda. Jika tekanan darah tidak pulih
setelah resusitasi cairan awal, maka vasopressor harus dimulai dalam satu jam
pertama untuk mencapai tekanan arteri rata-rata (MAP) ≥ 65 mm Hg. Efek
fisiologis vasopressor dan menggabungkan pemilihan inotrope / vasopressor pada
syok septik dikelompokkan dalam sejumlah besar tinjauan pustaka.

B. SELULITIS
1. Patogenesis
Bakteri memasuki epidermis dengan cara merusak kulit baik secara aksidental
(luka bakar, cakaran, trauma) ataupun iatrogenic (insisi pembedahan, kateter iv).
Eritema luas yang terbentuk diakibatkan karena respon imun host ekstraseluler
toksin dan peningkatan jumlah dari bakteri.
1. Mikrobiologi
Penyebab tersering adalah komensal flora (S. aureus, S. Pyogenes) atau beberapa
jenis flora eksogen.
2. Maniestasi Klinis
Kondisi inflamasi akut yang terjadi pada kulit mempunyai ciri-ciri nyeri, bengkak,
panas, kemerahan yang bersifat local
- Selulitis akibat S. aureusseringkali menyebar secara sentral yang diawali
 15

dari tempat luka hingga terbentuk abses

- S. pyogenes dapat menyebabkan penyebaran infeksi yang lebih luas, panas
dan limfangitis
3. Diagnosis
Jika terdapat drainase akses, dapat dilakukan pemeriksaan kultur bakteri untuk
memastikan terapi yang tepat pada pasien.
 16

BAB III
PEMBAHASAN KASUS

Pasien datang dengan keluhan kaki kanan dan kiri terasa sakit, bengkak dan kemerahan
sejak sekitar 4 hari yang lalu. Kaki bengkak dan merah dimulai dari ujung jari kaki sampai
sebatas dibawah lutut, nyeri ketika dipakai berjalan ataupun disentuh. Keluhan disertai
dengan nafas tersengal-sengal, dada berdebar-debar, badan terasa digin dan berkeringat.
Badan terasa lemas dan sakit semua. Perut terasa sakit (+). Dari pemeriksaan fisik
didapatkan tanda-tanda SIRS dengan kesadaran 4-5-6, hiptensi (60 palpasi, takikardia (157
x/mnt), takipneu (44x/mnt), hipotermi (34.5), diaphoresis, edema hiperemis cruris dekstra
dan sinistra.
Kondisi pasien datang dengan kemungkinan ineksi yang diakibatkan oleh infeksi kulit
yang mengenai epidermis yang bisa disebabkan oleh organisme S. aureus sehingga
menyebabkan bengkak, kemerahan dan nyeri pada region pedis dekstra dan sinistra. Infeksi
tersebut menyebabkan inflamasi dan salah satunya mempengaruhi fungsi sistem simpatis
yaitu vital sign.
Infeksi berat yang menyebabkan syok atau hipotensi akibat sepsis diakibatkan oleh
virulensi bakteri yang sangat tinggi, sistem imun yang menurun, respon inflamasi berat dari
dalam sel tubuh hingga akhirnya menyebabkan vasodilatasi masif pembuluh darah. Sepsis
dengan cepat dapat mempengaruhi fungsi organ, baik yang terkena maupun multiple.
Sifatnya yang menyebar melalui pembuluh darah dan sistem limfatik menambah derajat
sepsis yang dialami pasien.
Pentingnya memperhatikan onset atau waktu yang dibutuhkan dalam penanganan sepsis
diakibatkan efeknya yang begitu cepat serta dampak yang begitu berbahaya bagi organ
tubuh. Oleh sebab itu, penapisan diagnosis termasuk pemeriksaan lab lengkap mutlak
dibutuhkan seperti complete Blood Count, Blood Culture, PRC, Laktat, Elektrolit, ECG,
GDA, RFT dan LFT sehingga nantinya dapat diberikan terapi antibiotic yang tepat.
Antibiotik yang cepat dan tepat sangat menentukan prognosis dari sepsis yang dialami
pasien.
 17

DAFTAR PUSTAKA
Mitchell M. Levy, MD, MCCM1; Laura E. Evans, MD. The Surviving Sepsis Campaign
Bundle: 2018 Update pg 997-1000
Dan L.Longo, et al. 2013. Harrison’s Manual of Medicine 18 th Edition. The Mc-Graw Hill
Company: America. Pages 74-77: Sepsis and Septic Shock