SARI PUSTAKA

EXPANDED DENGUE
SYNDROME
Rizki Ayu Rizal

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FK.UNPAD / RS.HASAN SADIKIN BANDUNG
2018
 PENDAHULUAN

Infeksi Virus Dengue

Disebabkan 4 tipe serotip (DEN 1, DEN 2, DEN3, DEN4).

Laporan tahun 2018

diperkirakan terdapat 500.000 orang dengan infeksi dengue berat dan

membutuhkan perawatan setiap tahunnya dengan perkiraan 2,5%
case fatality.

World Health Organization. dengue and severe dengue. 2018 [11/20/2018]

Available from: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue.
 PENDAHULUAN

Expanded dengue Keadaan yang mengabungkan beberapa

keadaan atipikal dari infeksi virus dengue

Kapan perlu dipikirkan?

Apabila menemukan suatu manifestasi atipikal, terutama saat
sedang terjadi epidemik.

DB Kadam, Sonali Salvi, Ajay Chandanwale. . Expanded Dengue. Journal of the association of physicians of india. 2016;64:59-63.
PENDAHULUAN
Manifestasi yang tidak biasa dengan keterlibatan organ tidak memiliki bukti terjadinya
kebocoran plasma
DEFINISI
Expanded dengue syndrome(EDS)

manifestasi klinis infeksi virus dengue yang tidak biasa

ditemukan pada penyakit dengue secara umum.

EDS disebut juga isolated organopathy,

manifestasi klinis dengan keterlibatan organ
spesifik seperti neuromuskular, hati,
jantung, ginjal, paru-paru dan organ lain.
 EPIDEMIOLOGI

Dengue merupakan penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus dengue (DENV) dan
ditularkan oleh nyamuk Aedes.

Sekitar 50-100 juta orang terinfeksi DENV setiap tahunnya. Saat ini infeksi dengue telah
menyebar ke hampir lebih dari 100 negara tropis dan subtropis.

sekitar dua perlima populasi dunia beresiko terkena infeksi dengue.

Barcelos FL, Sakamoto T, Leomil Coelho LF, de Oliveira Rocha ES, Gomes Cota MM, et al. Dengue Virus 2 American-Asian Genotype Identified during the 2006/2007 Outbreak in Piauı Brazil
Reveals a Caribbean Route of Introduction and Dissemination of Dengue Virus in Brazil. PLoS ONE 2014.
 EPIDEMIOLOGI

Wabah demam berdarah pertama kali

dilaporkan pada tahun 1779 di Jakarta, jumlah
wabah demam berdarah disebabkan empat
serotipe virus dengue (DENV-1 hingga DENV-4)
meningkat sejak tahun 1980

Berbagai serotipe DENV ditransmisikan oleh vektor nyamuk, Aedes aegypti namun DENV juga dapat
ditularkan oleh spesies lain dari genus Aedes yaitu Aedes albopictus.3

Barcelos FL, Sakamoto T, Leomil Coelho LF, de Oliveira Rocha ES, Gomes Cota MM, et al. Dengue Virus 2 American-Asian Genotype Identified during the 2006/2007 Outbreak in Piauı Brazil
Reveals a Caribbean Route of Introduction and Dissemination of Dengue Virus in Brazil. PLoS ONE 2014.
EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan dan DENV-3 merupakan galur
yang paling virulen.

Transmisi virus tergantung faktor biotik dan abiotik.

FAKTOR FAKTOR
BIOTIK ABIOTIK

Faktor virus Pejamu manusia Kelembapan Curah hujan

vektor nyamuk
 PATOGENESIS
Beberapa hipotesis untuk menjelaskan mekanisme infeksi dengue mulai dari ringan hingga yang
berakibat fatal. Mekanisme tersebut dijelaskan sebagai berikut 4

1. Mediasi permeabilitas vaskuler oleh komplemen-

5. Heterofil imunitas
antigen-antibodi
3. Respon sel T yang berlebihan 7. Infeksi langsung sel endotel

2. Peningkatan antibodi
4. Virulensi dari virus dengue 6. Infeksi langsung sel myeloid
terhadap infeksi dengue

Scott B H. Pathogenesis of dengue: Dawn of a New Era. CroosMark. 2015:1-8.

 KLASIFIKASI INFEKSI DENGUE

DB Kadam, Sonali Salvi, Ajay Chandanwale. . Expanded Dengue. Journal of the association of physicians of india. 2016;64:59-63.
 Gambar 2. Expanded dengue

DB Kadam, Sonali SAalvi, Ajay Chandanwale. . Expanded Dengue. Journal of the association of physicians of india. 2016;64:59-63.
 Faktor Resiko
Patofisiologi masihDitemukan
belum jelastiter antibodi netralisasi ibu (IgG
Infeksi dengue  demam,spesifika yang berasal dari ibu)
takikardi , peningkatan
interaksi antara jaringan
Kerusakan
OBESITAS
metabolisme
 kejadian
DiabetesFUNGSI sel
tubuh endotel
 pada
DEKOMPENSASI
apoptosis pada infeksi
INFANT
sel virus
endotel HEMOGLOBINOPATI
Adiposa, respon inflamasi dan
dengue JANTUNG
dapat meningkatkan adesivaskulerSistem kekebalan tubuh.
meningkatkan permeabilitas Faktor fisiologi
vaskuler
abnormal dari eritrosit pada sickle cell
Leptin  Meningkatkan fagositosis makrofag , dan sekresi
disease
PJB  menginduksi
tidak dapat mngekompensasi vaso-occlusive
Sistem imunsitokin
keadaan yangproinflamasi
belum mencapai
, memodulasi kematangan
sistem imun adaptif
Hipertensi  pengobatan
dehidrasi atau
pembuluh darah antihipertensi
overhidrasi menyamarkan Disfungsi endotelial
respon kardiovaskuler dalam keadaan syok
PENYAKIT
Pemberian cairan harus berhati-hati
PENYAKIT KRONIK
JANTUNG BAWAAN
Penyakit ginjal kronis  predisposisi terjadi kerusakan
ginjal lebih lanjut karena kehilangan cairan

DB Kadam, Sonali Salvi, Ajay Chandanwale. . Expanded Dengue. Journal of the association of physicians of india. 2016;64:59-63.
 MANIFESTASI KLINIS
1. Keterlibatan Sistem Saraf

Keterlibatan neurologis terjadi dalam dua hari

pertama setelah terinfeksi.

Kumar dkk melaporkan ada 5 kasus dengan

perdarahan intrakranial dengan dua
diantaranya meninggal.
.

Kumar R, Prakash, Sharma BS. Intracranial hemoorhage in dengue fever management and outcome. Surg Neurol. 2009;72:429-33.
 MANIFESTASI KLINIS
1. Keterlibatan Sistem Saraf

Ensefalitis, meningitis aseptik dan ensefalomielitis

dapat terjadi akibat dengue serotipe 2 dan 3.

Virus ini telah diisolasi dari cairan serebrospinal,

ditemukan infiltrasi makrofag virus.

Temuan tersebut membuktikan mekanisme virulensi

dari DENV.

DB Kadam, Sonali SAalvi, Ajay Chandanwale. . Expanded Dengue. Journal of the association of physicians of india. 2016;64:59-63.
 MANIFESTASI KLINIS
2. Keterlibatan Gastrointestinal

 Keterlibatan hati dapat berupa peningkatan enzim hati

asimptomatik sampai ke bentuk gagal hati fulminan.

 Pada DHF dan DSS gagal hati akut dapat terjadi

dengan cepat dan jaundice terlihat dengan cepat pada
hari pertama sakit.

 Kerusakan hati yang berat karena infeksi langsung

pada sel hepatosit dan sel-sel kupffer dengan respon
sitokin yang minimal.

Samitha F, ANan Wijewickrama, Laksiri G, et al. Patterns and causes of liver involvement in acute dengue infection. BMC Infectious Disease. 2016:16-319.
 MANIFESTASI KLINIS
2. Keterlibatan Gastrointestinal

kolestittis pada infeksi dengue.

 Peningkatan alkali fosfatase, dinding kandung empedu

yang menebal
 murphy sign positif
 koleksi cairan peri-cholestis
 tidak didapatkan batu dikandung empedu

2. DB Kadam, Sonali Salvi, Ajay Chandanwale. . Expanded Dengue. Journal of the association of physicians of india. 2016;64:59-63.
6. Samitha F, ANan Wijewickrama, Laksiri G, et al. Patterns and causes of liver involvement in acute dengue infection. BMC Infectious Disease. 2016:16-319.
 MANIFESTASI KLINIS
2. Keterlibatan Gastrointestinal

Pankreatitis akut ditandai dengan

 peningkatan enzim amilase

 edema pancreas juga pernah dilaporkan.

Kasus yang jarang terjadi dan pernah dilaporkan yaitu

rupture lien yang dapat menyebabkan kematian.

7. De S, M Gunasekera. Spontaneous splenic rupture during the recovery phase of dengue fever. BMC Res Notes. 2015;8:286.
 MANIFESTASI KLINIS
3. Kardiovaskuler
Miokarditis  gangguan paling sering terjadi pada infeksi dengue.

Infeksi virus dengue pada sel miosit

Gangguan penyimpanan kalsium dalam sel yang

ekspresi gen dan protein IP-10 terinfeksi juga berkontribusi terhadap kerusakan miokard.
Kalsium juga memainkan peran penting dalam fungsi
jaringan miokard.
meningkatkan konsentrasi Ca2+ intraseluler.

Inflamasi Endotelium dan sel miosit

Doris S, Jose Miguel, Keith Mansfield, et al. Heart and Skeletal Muscle are targets of dengue Virus. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(3):238-42.
 MANIFESTASI KLINIS
3. Kardiovaskuler

Miokarditis dengue :
 gejala perubahan elektrokardiografi.

 pasien demam dengue dengan komplikasi miokarditis

asimptomatik atau mengalami gejala jantung ringan seperti
bradikardia, transient atrioventricular block

 Pada keadaan berat, dapat terjadi acute pulmonary edema

dan atau syok kardiogenik akibat kerusakan sel myocardial
yang berat dengan gagal ventrikel kiri.

DB Kadam, Sonali Salvi, Ajay Chandanwale. . Expanded Dengue. Journal of the association of physicians of india. 2016;64:59-63.
 MANIFESTASI KLINIS
4. Keterlibatan Ginjal

Keterlibatan ginjal pada infeksi dengue sangat jarang bila

dibandingkan dengan keterlibatan organ lain.

Gangguan ginjal yang paling sering ditemui pada infeksi

dengue yaitu pre renal acute kidney injury yang
berhubungan dengan kehilangan cairan dan dehidrasi.

Chuan K, Po-Liang Lu, Jer-Ming Chang, Ming-Yen Lin, et al. Impact of Renal Failure on the Outcome of Dengue Viral Infection. Clin J am soc Nephrol. 2008;3:1350-6.
 DIAGNOSA
EDS terdiagnosa bila memenuhi kriteria infeksi dengue atau demam berdarah dengue
dengan syok atau tanpa syok disertai manifestasi klinis yang tidak biasa :

1  Kelebihan cairan

2  Ensefalopati atau ensefalitis

 Gagal ginjal akut 5
 Gangguan elektrolit
 Haemolytic uremic 6 3
syndrome (HUS)
 Perdarahan hebat
7 4
 Gangguan jantung

4
DB Kadam, Sonali Salvi, Ajay Chandanwale. . Expanded Dengue. Journal of the association of physicians of india. 2016;64:59-63.
Sameer G, Anu Maheswari. Atypical manifestations of dengue. Tropical Medicine and International Health. 2007;12(9):1087-95.
 DIAGNOSA

Dan untuk kepentingan epidemiologis diperlukan kriteria diagnosis sebagai berikut:

Probable dengue Confirmed dengue

apabila diagnosis klinis diperkuat dengan deteksi

apabila diagnosis klinis diperkuat oleh denome virus dengan pemeriksaan RT-PCR, antigen
hasil pemeriksaan serologi anti dengue. dengue pada NS1, atau apabila didapatkan
serokonversi pemeriksaan IgG dan IgM.

Sameer G, Anu Maheswari. Atypical manifestations of dengue. Tropical Medicine and International Health. 2007;12(9):1087-95.
 TATALAKSANA

Penanganan kasus DBD yang utama adalah

PREVENTIVE PROMOTIF

Tatalaksana yang tepat dan sgera dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas, terapi
yang berlebihan seperti kelebihan cairan dapat memeperberat keadaan sakit.

World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2011.
 TATALAKSANA
Tatalaksana Kelebihan Cairan
 Hitung kembali cairan yang telah diberikan dan cek A-B-C-S (acidosis, bleeding, calcium, sugar)
 Turunkan cairan menjadi 1 ml/kgbb/jam bila tersedia cairan koloid berikan dengan cairan koloid
 Bila telah terjadi edema paru berikan furosemide 1ml/kgbb (bila tekanan darah stabil, dan telah
berada pada stadium lanjut serta ureum dan kreatinin normal)
 Ukur volume diuresis
 Apabila tidak ada perbaikan setelah pemberian furosemide, furosemide dapat diberikan kedua
kalinya apabila volume intravaskuler baik.
 Apabila volume diuresis tidak ada, maka harus dilakukan dialysis (pasien dalam keadaaan gagal
ginjal akut)

World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2011.
 TATALAKSANA
Tatalaksana Ensefalopati
Pada umumnya ensefalopati dengue disebabkan atau ditandai oleh ensefalopati hepatik, penatalaksanaannya
sama dengan tatalaksana ensefalopati hepatik :

1. Pertahankan jalan napas dan oksigenasi yang adekuat (terapi oksigen)

2. Hindari atau cegah terjadi tekanan tinggi intrakranial (TTIK) atau atasi bila sudah terjadi:

 Posisikan pasien dengan kepala ditinggikan sekitar 30°

 Retriksi cairan tidak boleh lebih dari 80% kebutuhan cairan rumatan
 Ganti ke cairan koloid bila terus terjadi peningkatan nilai hematokrit
 Beri diuretika bila terdapat tanda kelebihan cairan
 Segera dilakukan pemasangan pipa endotrakeal untuk menghindari hiperkarbia
 Pemberian kortikosteroid dapat dipertimbangkan (apabila tidak ada perdarahan) untuk menurunkan
TTIK, diberikan deksametason dengan dosis 0,15 mg/kgBB/dosis setiap 6–8 jam secara intravena

World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2011.
 TATALAKSANA

3. pemberian laktulosa 5–10 mL setiap 6 jam

4. Pertahankan kadar gula darah pada 80–100 mg/dl.
5. Koreksi gangguan elektrolit dan keseimbangan asam-basa (
6. Berikan vitamin K1 secara intravena
7. Bila terdapat kejang dapat diberikan antikonvulsi
8. Pemberian transfusi darah dianjurkan PRC segar bila ada indikasi.
9. Indikasi pemberian antibiotik empirik bila ada dugaan infeksi bakteri sekunder\

World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue
haemorrhagic fever. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2011.
 TATALAKSANA
Tatalaksana Ensefalitis Dengue

 Kemungkinan etiologi lain.

 Pemeriksaan pungsi lumbal
 Tata laksana umum meliputi pemantauan dan pemeliharaan jalan napas dan oksigenasi yang
memadai, hidrasi yang cukup dan nutrisi adekuat.
 pemberian antikonvulsi.
pemberian manitol dan steroid (hati-hati pada keadaan perdarahan saluran cerna yang hebat).
 infeksi bakteri sekunder, maka antibiotik empiris harus diberikan

World Health Organization. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and
dengue haemorrhagic fever. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2011.
TATALAKSANA
Tatalaksana Gangguan Elektrolit

 Gangguan elektrolit sering trejadi selama fase kritis dan gangguan yang paling sering terjadi
yaitu hiponatremi dan hipokalsemia.

 Hipokalemi sering terjadi pada fase konvalesen.

 Hipokalsemia disebabkan adanya perembesan kalsium yang mengikuti albumin masuk ke
cairan pleura atau peritoneal.
TATALAKSANA
Tatalaksana Perdarahan Masif

 Apabila sumber perdarahan tampak secara klinis, segera lakukan tindakan untuk
menghentikannya.

 Transfusi darah harus segera diberikan, apabila kadar hematokrit menurun. 10 ml/kgbb atau
5 ml/kgbb packed red cell.

 Pada perdarahan gastrointestinal, pemberian H2 antagonis. Pemberian faktor VII pada

sebagian kasus dengan perdarahan masif tanpa gagal organ memberi hasil baik.
TATALAKSANA
Tatalaksana Gagal Ginjal Akut

Plasmafaresis atau hemodialysis atau renal replacement therapy dapat

dilakukan pada pasien dengan keadaan gagal ginjal yang semakin memburuk.

Tatalaksana Miokarditis

Disfungsi kontraktilitas miokardium dapat terjadi pada pasien DBD yang

mengalami syok berkepanjangan.
Umumnya disebabkan asidosis metabolik dan hipokalsemia, segera koreksi
asdosis dan hipokalsemia.
 SIMPULAN
 Dengue dengan manifestasi tidak biasa yang paling sering pada anak-anak adalah
kelainan neurologis berupa ensefalopati dengue, kelainan jantung berupa miokarditis
dengue, pendarahan gastrointestinal dan kelainan pada ginjal berupa Acute Kidney
Injury (AKI).

 Diagnosis dengue dengan manifestasi yang tidak biasa dapat dilakukan dengan
pemeriksaan hematologi, pemeriksaan biokimia jantung, dan fungsi ginjal. Manifestasi
klinisnya dapat terjadi baik pada DD, DBD tanpa syok, maupun pada SSD.

 Pada daerah endemis dengue, setiap kelainan pada organ tertentu yang tidak atau
belum jelas penyebabnya harus dipikirkan sebagai salah satu diagnosis banding.
TERIMA KASIH