DEPARTEMEN ILMU

KESEHATAN THT - KL

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Nama Dokter Muda Nilai
NPM
Tanggal Ujian
Keterangan Ujian First taker / Remedial
Penguji

I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

STATUS GENERALIS

Kesadaran : Keadaan Umum :

Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit Suhu : derajad celcius

Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm

Status Gizi :
Kepala :
Mata :
Thorax :
Cor :
Pulmo :
Abdomen :
Hati :
Lien :
Ekstremitas :
STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Preaurikular :
Kanalis Akustikus :
Externus
Membran Timpani :
Retroaurikular :

TEST PENALA
RINNE :
WEBER :
TEST BISIK / SUARA :
AUDIOGRAM :

2. HIDUNG
2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR
Hidung luar :

Cavum Nasi :

Septum Nasi :

Konka Inferior :
 2.2 RHINOSKOPI POSTERIOR
Koana :

Septum bagian belakang :

Sekret :

Konka :

Muara tuba eustachius :

Torus tubarius :

Fossa rosenmuller :

Adenoid :

2.3 Transiluminasi

3. FARING
Arkus faring :

Uvula :

Dinding faring posterior :

Tonsil :

Palatum :

Post nasal drip :

Gag Reflex :
4. LARING
Epiglotis :

Plika Ariepiglotika :

Plika vokalis :

Plika ventrikularis :
Aritenoid
:
Rima Glotika
:
Fossa Piriformis
:
Trakhea
:

5. MAKSILOFASIAL
Inspeksi :

Parase saraf kranial :

Palpasi :

Krepitasi :

Floating maksila :

6. LEHER DAN KEPALA

Pemeriksaan KGB :

Pemeriksaan Tiroid :
7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

8. RESUME
9. DIAGNOSA BANDING :

10. DIAGNOSA KERJA :

11. PENGOBATAN
Medikamentosa :

Non Medikamentosa :

Rencana Operasi :

12. PROGNOSA
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :