Nama :

No. RM :
Tgl Lahir :

Tgl Kunjungan :
Jam (awal asesmen) :
ASESMEN AWAL MEDIS POLI THT Jam (selesai asesmen) :

A. PENGKAJIAN MEDIS
1. ANAMNESA :

RIwayat Alergi :
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

3. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran :
Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Buruk
Tekanan Darah : Mmhg Keadaan Gizi :  Baik  Sedang  Buruk
Nadi : X/Mnt BB : Kg
Suhu : 0
c TB : Cm
RR : X/Mnt

KEPALA LEHER

Foramen Supraorbitalis :

Foramen Intraorbitalis :

Foramen Occipitalis :

Lymphoglandulae cervic :

TELINGA Kanan Kiri

Helix auric :
Porus acc ext :
Membrane tymp :
Fungsi M. T. :
Schwabach :
Rinne :
Weber :
Tromol gaduh (barany) / Gejala fistel :
Percobaan d. Gella / Percobaan d. Slegle :
Tuba auditivae Eus achii :
Valsava / politzer :
Katheterisasi tuba :

HIDUNG
Selaput 1ender :

Septum nasi n :

Conch, nas, inf :

Conch, nas, med :

Sinus para nasals (Diaphanoscopi) :

RM.46a
MULUT
Gigi :

Kelenjar ludah :

PHARYNX
Uvula :

Plat. Molte / dur :

Tonsillae :

Arc. Palatogloss :

Arc. Palatotophar :

EPIPHARYNX
Sel lendir :

Choanae / Vomer :

Muara tuba :

Ademoid :

LARYNX
Epiglottis :

Plica VOC :

Arythenoid :

4. DIAGNOSA KERJA :

5. DIAGNOSA BANDING :

6. RENCANA PENGOBATAN / TINDAKAN :

7. TINDAK LANJUT :  PULANG  RAWAT  RUJUK

8. KONDISI PULANG : Dokter yang memeriksa

(………………….....………….)

RM.46b