tgl BIODATA ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nomor RM: Keluhan Utama: VITAL SIGN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nyeri pada perut
412295 KU: sedang 1. Pemeriksaan IMUNOLOGI
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluhkan
Nama: nyeri bagian perut KS: Compos mentis HBsAg (+)

Tn. Hermanto Keluhan Tambahan: tidak ada Skala nyeri 5  

Tanggal lahir: 21-07-1975 Riwayat Penyakit Dahulu: tidak ada  GCS: 15 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Usia:  46 th Riwayat Penyakit Penyerta: Riwayat hepatitis (+)  TD: 110/80 1. Rontgen Thoraks

Jenis Kelamin: Laki-laki Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada HR: 84x/menit a. Hasil: tampak corakan bronchovaskular normal

Alamat: Dusun tambah luhur RT Riwayat Sosial, Lingkungan dan Kebiasaan: RR: 20x/menit b. Kedua sinus c.f lancip
06 RW 02 purbolinggo
- merokok. T: 36,0ºC c. Kedua diagfragma licin

Tanggal Masuk RS: 06-09-2021 - Riwayat minuman alcohol (-)  SPO2: 95%  d. Cor CTR < 0,5

Pukul 11.56 - Riwayat Alergi (-) Status Generalis e. Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kepala : normocephali
Ruangan: RPDB Rambut : hitam, tidak mudah di cabut 2. CT Scan Non Kontras
Mata
Senin   - Konjungtiva : anemis (-) a. Klinis :
- Sklera : ikterik (-)
6 sept   Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), b. Hasil: 
2021 sekret (-)
Telinga : simetris, sekret (-)
Mulut : bibir tidak kering, sianosis (-)
 
 
Leher : simetris, trakhea di tengah
Thoraks
Inspeksi: pernapasan simetris kanan dan kiri
Palpasi : vokal fremitus teraba simetris
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : suara napas vesikuler kanan dan kiri,
ronkhi -/-, wheezing -/-
 
 
Abdomen
Inspeksi : terdapat luka post op APP
Auskultasi : bising usus (+) menurun PEMERIKSAAN EKG
Palpasi : nyeri tekan umbilical (+)
Perkusi : timpani
 
 OBSERVASI Observasi Diagnosa Terapi / operasi
(07-09-2021)  (09-09-2021) Tumor intrabdomen metastase hepar
IVFD RL 20 tpm
KU: Sedang KU: sedang
Transfusi PRC
KS: Compos Mentis KS: compos mentis
Antibiotik
GCS: 15 GCS: 15
Analgesic
TD: 106/65 mmhg TD: 93/64mmHg
Laparotomi
HR: 74x/menit HR: 98 x/menit

RR: 20x/menit RR: 20 x/menit

T:36,8 T: 36,6

SPO2: 98% SPO2: 98%

(08-09-2021)  (10-09-2021)

KU: sedang KU: sedang

KS: compos mentis KS: compos mentis

GCS: 15 GCS: 15

TD: 110/79 mmHg TD: 107/64mmHg

HR: 75x/menit HR: 96 x/menit

RR: 22x/menit RR: 20 x/menit

T: 36,3 T: 36,9

SPO2: 98% SPO2: 98%

 
Identitas Pasien
• Nama : Tn. Pan Lattre
• No RM : 408127
• Tanggal Lahir : 30 September 1957
• Usia : 64 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki – laki
• Dpjp : dr. Rony Oktarizal Sp.B
• S : Pusing,Tidak Bisa kentut sejak tadi siang, Nyeri Perut, kencing keluar sedikti, sakit menelan
sudah 5 hari, Terdapat Masa pada leher
• O : Inspeksi : Terdapat Pendarahan pada Luka Post Op.
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri Tekan (+)
Perkusi : timpani
• Pemeriksaan Fisik :
• Status Present
• KU : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda - Tanda Vital
• TD : 193/107mmHg
• HR : 107x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36,6oC
• SpO2 : 97%
• Drain Abdomen : 12 cc
• Kesimpulan Ileus obstruksi adesi grade III
P : - IVFD RL 20tpm
- Perbaikan KU
- Antibiotik
- Analgesik