CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu
Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Erin Puspasari
30101507441

Pembimbing:

dr. Tri Ferry Rahmatullah, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.S
No. RM : 010430xx
Usia : 50 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Trimulyo RT 03/03 Genuk, Semarang
Pekerjaan : Swasta
Ruang : Baitul Izzah 1 / J1
Tanggal Masuk : 28 Mei 2019
Tanggal Keluar : 1 Juli 2019
Status Pasien : Umum
B. Data
1. Anamnesis
a. Anamnesis Umum
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang dengan
keluhan lemas, pusing, mual, muntah(-). Keluhan sudah dirasakan sejak pertama
kali mengkonsumsi obat TB Rifampicin dan Isoniazid, yaitu sebulan yang lalu dan
keluhan semakin memburuk sehingga pasien datang ke IGD. Pasien merasa
keluhan berkurang saat istirahat dan semakin bertambah ketika beraktivitas.
Pasien terdiagnosa TB sejak bulan Desember tahun 2018 dan mengkonsumsi OAT
FDC tahap pertama selama 4 bulan dan terapi lanjutan selama 2 bulan.
 Anamnesa sistemik
b. Riwayat Penyakit Sekarang
o Keluhan utama : Lemas.
o Riwayat penyakit sekarang:
o Onset : 1 bulan SMRS.
o Kronologi : Pasien memiliki riwayat penyakit TB Paru terkontrol dan
dalam masa pengobatan, tahap lanjutan. Keluhan lemas, pusing, mual
terjadi sejak mengkonsumsi obat TB tahap lanjutan.
o Kualitas : Lemas ‘nggliyeng’
 o Kuantitas : Hilang timbul.
o Faktor memperberat : Setelah minum obat TB, tubuh terasa semakin
lemas
o Faktor memperingan : Istirahat
o Gejala lain: mual, kadang muntah, nafsu makan turun, demam,
penurunan berat badan

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (-)

Riwayat Penyakit Kuning : (-)

Riwayat Perdarahan : (-)

Riwayat Penyakit ginjal : (-)

Riwayat Infeksi : (+) TB Paru

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat Penyakit Kuning :-
Riwayat Penyakit Ginjal :-
Riwayat Infeksi :-
e. Riwayat sosial - ekonomi

 Status pembayaran menggunakan Umum

 Merokok (-), Alkohol (-), Olahraga (-)
C. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum ( 2019)
o Keadaan Umum : Pasien tampak lemas
o Kesadaran : E4V5M6 (GCS : 15)  Composmentis
o Status Antropometrik :
BB : 42 kg
 TB : 155 cm
BMI : BB(kg)/TB²(m²)= 42/(1,55)2 = 17,48  Underweight

 Vital Sign (2019)

o Tekanan Darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 91x/menit, irama reguler, amplitudo lemah
o Laju Napas : 20x/menit
o Suhu : 38 oC

PEMERIKSAAN FISIK (28 Juni 2019)

Kepala : Rambut merah (-)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+)
Mulut : bibir pucat (+), perdarahan (-)
Hidung : Epistaksis (-)
Kuku : koilonychia (-)

THORAX :
EXAMINATIO ANTERIOR POSTERIOR
N

Inspection – RR : 20x/min RR : 20x/min

Static Thoracal breathing Thoracal breathing
Hemithoraks D=S Hemithoraks D=S
ICS Normal ICS Normal
Diameter AP < LL Diameter AP < LL
Inspection – Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks D=S
Dinamic Muscle retraction of breathing (-) Muscle retraction of breathing (-)
Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)

Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)

Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S

Percution Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)

ABDOMEN :
EXAMINATION RESULTS

Inspection Bentuk datar, caput medusa (-), spider nevi (-)

Auscultation Peristaltic (+) 12x/menit

Percussion Perkusi 4 regio : timpani

Shifting dullness(-)

Undulation test (-)

Lien : Traube’s space (+)

Hepar : pekak (+), liver span dextra 11 cm, sinistra 6

cm

Palpation Mass (-)

Pain (-)
INTERPRETATION Normal

Ekstremitas :

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Pemeriksaan Hasil Rujukan
Warmness +/+ +/ +
DARAH RUTIN 28 Juni 2019
Ikterik -/- -/-
Hemoglobin 8.5g/dL (L) 13,2 – 17,3
Interpretasi Normal
g/dL

Hematocrit 25.8 % (L) 33 – 45 %

Leukocyte 9.77 ribu 3,6 – 10,6 ribu

D. Pemeriksa

Trombocyte 190 ribu (H) 150 – 440 ribu an

Penunjang
Golongan Darah/Rh A/ positif
1. He
mat
KIMIA
olo
gi
Ureum 63 mg/dl (H) 10-50 mg/dl

Creatinin Darah 1.27 mg/dl (H) 0.6 – 1.1 mg/dl

SGOT 106 U/I (H) 0-35 U/I

SGPT 21 U/I 0-35 U/I

Na,K,Cl

Natrium 144.7 mmol/L 135-147

mmol/L

Kalium 4.01 mmol/L 3.5-5 mmol/L

Chloride 103.6 mmol/L 95-105

mmol/L
Pemeriksaan Darah rutin dan Kimia Darah (28 JUNI 2019)

Pemeriksaan Darah Rutin pasca transfusi (29 JUNI 2019)

2. EKG (28 Juni 2019)

Rhytm : sinus
Regularitas : reguler
Frekuensi : 1500/16 : 94 x/menit
Axis : lead 1 = +; AvF = +  NAD
Zona Transisi : V3
Gelombang P : tinggi 0,1mv lebar 0,08 s
Interval PR : 0,12ms
Komplek QRS : 0,08 ms
Gelombang Q : tidak ada Q patologis
Segmen ST : Isoelektris
Gelombang T : Normal
Kesan : Normosinus Rythm
3. Foto Thorax (27 Desember 2018)
Abnormalitas Data
A. ANAMNESIS

1. Lemas
2. Pusing ‘nggliyeng’
3. Mual
4. Muntah
5. Nafsu makan turun
6. Demam
7. Berat badan menurun
8. Riwayat TB Paru aktif terkontrol

B. PEMERIKSAAN FISIK

9. Konjungtiva anemis (+/+)

10. Akral dingin (ekstremitas atas dan bawah)
11. BMI = 17.46 (Underweight)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab :

12. Hemoglobin ( 8.5 g/dl) L

13. Hematokrit (25.8%) L
14. Ureum (63 mg/dl) H
15. Creatinin darah (1,27 mg/dl) H
 16. SGOT (106 U/l) H

Chest X-Ray
17. Pulmo gambaran TB Paru

PROBLEM LIST

1. Anemia (1,2,9,10,12,13)
2. TB Paru (5,6,7,8,11,17)
3. Peningkatan SGOT (3,4,16)
4. Azotemia (13,14)

Pembahasan Problem List

1. Anemia
 Assesment :
DD : Anemia normositik normokromik
: Anemia normositik hipokromik
: Anemia Makrositik
 Ip Dx : CBC(Hb, Ht, RBC count, MCV, MCH, MCHC, RDW,
WBC, Platelet Count), Iron Studies (Serum Iron, Total Binding
Capacity {TIBC}, Transferrin, Transferrin Saturation,
Hemosiderin), Reticulocyte count
 Ip Tx :
 Non Farmakologi : (Transfusi Darah : PRC  10ml/kgBB
(dengan indikasi pemberian, Anemia tanpa penurunan
volume yang disertai tanda ‘Oxygen need’; sebaiknya
selesai dalam 4 jam, )
 - Farmakologi : (Anemia Iron Def.  Sulfas ferrosus tab 200 mg
3x1 p.c , q8hr, selama 1 bulan)

 Ip Mx :
 Monitoring keadaan umum dan vital sign (3X/hari)
 Monitoring darah rutin serial (24 jam pasca transfusi)
 Ip Ex :

 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan rencana

pengobatannya
 Edukasi untuk menambah intake makanan bergizi

2. TB Paru Aktif Terkontrol (Pengobatan Tahap Lanjut)

• Assessment :

Komplikasi : Extensive destruction of the lung, Disseminated tuberculosis

infection (ex. Tubercular meningitis), Multidrug resistant.

Ip Dx : Biopsies and cultures of affected organ or tissue, uji MDR (metode tes
cepat; GeneXpert)

• Ip Tx :
 Suportif :
- Perbaiki Asupan makanan dengan makan teratur dan bergizi
- Patuh dalam pengobatan
 Medikamentosa :
RH (150/150) (Tahap lanjutan 3x seminggu selama 16
minggu) OAT FDC tahap lanjutan BB 423 tab/hari,
3xseminggu.
• Ip Mx :
Monitoring keadaan umum, vital sign dan tanda-tanda efek samping
penggunaan obat TB (3x/Hari).
 Monitoring foto Thorax & BTA (0-2-6/9 bulan pengobatan)
• Ip Ex
• Edukasi pasien untuk menambah asupan makanan bergizi.
• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana
pengobatannya, dan kemungkinan komplikasi yang dialami.
• Edukasi pasien tentang kepatuhan minum obat.

3. Peningkatan SGOT
 Assesment :
Etiologi : Efek samping pengobatan Tuberculosis
DD : -Antitubercular drug induced hepatotoxicity (ATT-DIH)
-Hepatitis (A/B/C)
Komplikasi : Chronic liver Disease
 Ip Dx : RUCAM Score, IgM anti HAV, HBsAg (in acute and
chronic infection), IgM anti-HBC (positive in acute infection only),
anti-HCV, USG Hepar
 Ip Tx :
 Suportif
:- menghentikan sementara, atau mengurangi dosis OAT.
- Metoclopramide tab 10 mg 3x1 a.c q8hr selama 3
hari
 N-acetylcysteine tab 600 mg 2x1 (hepatoprotektor drugs
diberikan bersamaan dengan OAT FDC)
 Ip Mx :
 Monitoring keadaan umum dan vital sign (3x/hari),
Monitoring SGOT dan SGPT setiap 2-4 minggu.
 Ip Ex :

 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan rencana

pengobatannya
4. Azotemia
 Assesment :
Etiologi : Azotemia Intrarenal (result of injury to the glomeruli,;
systemic disease, anemia,),
DD : - Acute Kidney Injury
-Acute Glomerulonephritis
• Complication: Chronic kidney diasease
 Ip Dx : Check GFR , USG kidney, Px Urin Rutin
(140−umur ) BB (140−50 ) 42
GFR= (0.85*) GFR= 0.85=35.13
72 xcreatinin 72 x 1.27
mL/min/1.73 m2
 Ip Tx :
 Suportif (Terapi gejala simptomatis)
 Hemodialisis (emergency condition)
 Ip Mx :
 Monitoring keadaan umum, Vital Sign dan fluid balance
(3x/Hari)
 re-check ureum and creatinin dan GFR (setiap bulan selama
3 bulan)
 Ip Ex :

 Menjelaskan tentang keadaan/penyakit yang diderita dan

rencana pengobatannya
 Edukasi untuk makan teratur dan tepat waktu
 Edukasi keluarga pasien untuk membantu pasien dalam
mengurangi stress fisik dan pikiran