MORNING REPORT

Minggu, 29 September 2019

1
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. CK  No. Rekam Medik : 00 00 00

 Jenis kelamin : Perempuan  Tanggal pemeriksaan: 29-09-2019

 Tanggal lahir (usia) : 05/05/1992  Dokter pemeriksa : dr. Ilin

(27 tahun)  Dokter muda : Yudhie Tando

 Alamat : Passo  Kelompok : XLIX

2
 Anamnesis : Autoanamnesis & Alloanamnesis (ibu kandung)

 Keluhan Utama : nyeri ulu hati ± 1 minggu SMRS

 Keluhan Tambahan : muntah, lemas, pusing, sakit kepala

 Anamnesis Terpimpin : pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati ± 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti tertusuk-tusuk. Keluhan disertai muntah setiap kali
makan berisi makanan yang bercampur dengan cairan, tidak ada darah. Pasien juga mengeluh rasa
pusing, sakit kepala dan lemas. Pasien memiliki nafsu makan yang kurang, kurang tidur. BAB dan
BAK normal, sesak napas tidak ada, batuk tidak ada. Pasien saat ini sementara mengkonsumsi obat
ARV sudah selama ± 4 tahun dan mengkonsumsi OAT selama ± 4 bulan.

3
Riwayat penyakit dahulu :

 Pasien pernah di diagnosis oleh salah satu dokter Sp.P dengan TB ekstraparu ± 4
bulan SMRS

 Maag (+)

 Hipertensi (-)

 Diabetes (-)

Riwayat penyakit keluarga : keluhan yang sama dengan pasien tidak ada

4
 OBJECTIVE
 Keadaan umum : sakit sedang

 Status gizi = gizi kurang BB: 35 kg TB: 155 cm IMT: 14,5

 Kesadaran : compos mentis

 Tanda Vital :

TD = 90/40 mmHg; Nadi = 121 x/m; Suhu = 37 C; RR = 16 x/m; SpO2 = 98% tanpa O2

5
Kepala
Telinga
 Simetris muka : simetris
 Deformitas : (-)  Tophi :-

 Rambut : Panjang berwarna hitam,

distribusi merata  Nyeri tekan Proc. Mastoideus : -/-
Mata
 Pendengaran : kesan normal
 Eksolftalmus/Endoftalmus : -/-
 Gerakan : bias ke segala arah Hidung
 Tekanan bola mata : N+1/N+1
 Perdarahan : -/-
 Kelopak mata : ptosis (-)
 Konjungtiva : pucat (+/+)  Sekret : -/-
 Sklera : ikterik (-/-)
 Kornea : reflex (+/+)
 Pupil : isokor (3mm/3mm),
refleks cahaya (+/+)

6
 Leher

Mulut  KGB : pembesaran (-)

 Bibir : pucat, mukosa kering, sianosis (-),  Kelenjar gondok : struma (-)

 Gusi : perdarahan (-)  DVS : 5 – 2 cm H20

 Tonsil : T1/T1  Pembuluh darah : pulsasi arteri karotis teraba

 Faring : kesan normal  Kaku kuduk : (-)

 Lidah : deviasi (-)  Tumor : (-)

7
 Thoraks
Paru
Inspeksi
 Palpasi : fremitus raba ≈
 Pengembangan dada : simetris  Perkusi :
 Paru kiri = sonor
 Bentuk : normochest  Paru kanan = sonor
 Batas paru hepar = sonor – pekak ICS V dekstra
 Pembuluh darah : Pelebaran (-)
 Batas paru belakang kanan = sonor-pekak setinggi
thorakal IX
 Payudara : kesan normal  Batas paru belakang kiri = sonor-pekak setinggi
thorakal X
 Sela iga : pelebaran (-)  Auskultasi :
 Bunyi pernapasan = vesikuler +/+
 Bunyi tambahan = Wh -/-, Rh -/-

8
Jantung Punggung
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Inpeksi : bekas luka (-)
 Palpasi : IC teraba di ICS V midclavicula sinistra
 Palpasi : NT (-), fremitus raba ≈
 Perkusi :
 Perkusi : redup, nyeri ketok -/-
 Batas kanan jantung = ICS IV linea sternalis
sinistra
 Auskultasi :
 Pinggang jantung = ICS III linea parasternalis
Sinistra  Bunyi napas = vesikuler +/+
 Batas kiri jantung = ICS V linea midclavicula
 Bunyi tambahan = Rh -/-, wh -/-
sinistra
 Auskultasi :  Gerakan = simetris
 BJ I/II = murni, reguler  Lain-lain = (-)
 Bunyi tambahan = murmur (-), gallop (-)

9
 Abdomen Ekstremitas
 Inspeksi : distensi (-)  Akral dingin

 CRT : > 2’
 Auskultasi : BU (+) normal
 Petekie : (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Edema : (-/-/-/-)
 Hati = tidak teraba
 Motorik : 5/5/5/5
 Limpa = tidak teraba
 Turgor kulit : baik
 Ginjal = ballotement (-/-)
 Lain-lain = -  Kuku : pucat (+) sianosis (-), white nail (-)
 Clubing finger : (-)
 Perkusi : timpani; shifting dullness (-)

Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rektum : tidak dilakukan pemeriksaan

10
 Laboratorium (hematologi rutin & kimia
klinik)

11
 Hematologi rutin: Kimia klinik:

 Eritrosit = 0,61 x 10^6/mm^3  GDS = 109 mg/dL

 Hemoglobin = 1,6 g/dL  Ureum = 42 mg/dL
 Hematokrit = 4,9 %  Kreatinin = 0,9 mg/dL
 MCV = 80 µm^3  SGOT = 18 u/L
 MCH = 26,3 pg  SGPT = 23 u/L
 MCHC = 32,8 g/dL
 Trombosit = 385 x 10^3/mm^3
 Leukosit = 2,6 x 10^3/mm^3

12
 Wanita 27 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati ± 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri seperti tertusuk-tusuk. Keluhan disertai muntah setiap kali makan berisi
makanan yang bercampur dengan cairan. Pasien juga mengeluh rasa pusing dan lemas.
Pasien memiliki nafsu makan yang kurang, kurang tidur. Pasien saat ini sementara
mengkonsumsi obat ARV sudah selama ± 4 tahun dan mengkonsumsi OAT selama ± 4
bulan. Riwayat penyakit dahulu: Maag (+). Pemeriksaan tanda-tanda vital: TD = 90/40
mmHg; Nadi = 121 x/m; Suhu = 37 C; RR = 16 x/m; SpO2 = 98% tanpa O2.
Pemeriksaan fisik: status gizi kurang, konjungtiva pucat (+/+), mukosa bibir pucat dan
kering, kuku pucat. Pemeriksaan penunjang: Hemoglobin = 1,6 g/dL, Eritrosit = 0,61 x
10^6/mm^3, Leukosit = 2,6 x 10^3/mm^3

13
 ASSESMENT
 Dispepsia e.c suspek gastritis

 Bisitopenia

 Malnutrisi

 TB ekstraparu (dalam pengobatan)

 AIDS (dalam pengobatan)

14
 IVFD RL 12 tpm
 Inj. Omeprazole 40 mg vial. 2 x 1 vial IV
 Inj. Ondancentron 4 mg/2 ml amp. 2 x 1 amp. IV
 Transfusi PRC 4 kantong
 Tranfusi WB 1 kantong
 Diet TKTP

15
  Periksa Hb post transfusi darah

PLANNING  Pro endoskopi

 Pemeriksaan HbsAg, anti HCV
 Terapi ARV dan OAT tetap dilanjutkan

16
 Ad vitam : malam

 Ad functionam : dubia ad malam

 Ad sanationam : malam

17
TERIMA KASIH