LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.M
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pekerjaan : pelajar
Alamat : jl. Rahmatullah
Tanggal periksa : 27/11/2017
Waktu : 09:05 wita
Nama PKM : Puskesmas Tamangapa
No.Register : 01-04-506
dr.Jaga : dr. E

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam
Anamnesis Terpimpin:
Dialami sejak kemarin sebelum ke puskesmas. Demam meningkat pada
malam hari. Demam disertai dengan menggigil pada malam hari. Nyeri
menlan (+), nyeri kepala (+), pusing (+), mual (-), muntah (-).
BAB : biasa, lancar
BAK : warna kuning, lancar
Riwayat penyakit sebelumnya :
- Riwayat ISPA (+) setahun yang lalu
Riwayat Pengobatan
- Riwayat pengobatan (-)
Riwayat Kebiasaan
- Riwayat konsumsi makanan dijalanan (+)

1
 - Riwayat konsumsi minum-minuman dingin dan teh gelas
Riwayat Keluarga
- Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (-)

B. PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis : Sakit ringan / Gizi kurang/ Compos mentis
GCS 15 (E4M6V5)
BB = 24 kg
TB = 127 cm
IMT = 14,88 kg/m2 (underweight)
Status Vitalis : T = - MmHg (tidak dilakukan pemeriksaan)
P = 24
N = 90 x/menit
S = 380C
Kepala : Bentuk = Mesocephal
Ukuran= Normocephal
Mata = konjunctiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-)
Hidung = rhinore(-), Deviasi septum (-)
Telinga =Otore(-)
Bibir =Stomatitis(-), Bibir kering (-)
Mulut = lidah kotor (-),tonsil ; T1/T1 hiperemis
Leher = pembesaran kelenjar (-), Deviasi trakea (-), Massa tumor
(-), DVS (-)
Thorax : I = Normochest, Simetris (kanan=kiri), penggunaan otot
bantu pernapasan(-)
P = Nyeri tekan (-), Massa tumor (-), Krepitasi (-),vocal
fremitus(kanan=kiri)
P = Sonor (kanan=kiri)
Batas paru hepar = ICS 5 anterior dextra

A= Bunyi pernapasan = vesikuler

2
 Bunyi pernapasan tambahan (-)

Rhonki Wheezing

Jantung : I= Ictus cordis tidak tampak

P = Ictus cordis tidak teraba

P = Pekak relatif

Batas atas kanan = ICS II parasternal dextra

Batas atas kiri = ICS II parasternal sinistra

Batas kanan bawah = ICS V linea parasternalis dextra

Batas kiri bawah = ICS V linea medio clavicularis

A = Bunyi jantung I/II murni reguler, bising jantung (-)

Abdomen : I = Datar, mengikuti gerak napas

A = Peristaltik (+) kesan normal

P = Nyeri tekan (-), massa tumor (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba

P = Tympani (+), asites (-)

Ekstremitas : Edema -/-, deformitas -/-, fraktur -/-

3
C. RESUME
Pasien datang ke PKM dengan keluhan nyeri sendi sejak seminggu yang
lalu, secara terus menerus dan memberat setelah minum air es. Bertumpu
saat akan berdiri. Jari-jari tangan terasa keram. Status generalis yang
didapatkan : Sakit ringan, Gizi cukup, composmentis, Dari pemeriksaan
fisis didapatkan TD : 130/90 mmHg.

D. DIAGNOSIS
Fharingitis
E. DIAGNOSIS BANDING
Tonsilofaringitis
Scarlet fever
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
G. RENCANA TERAPI
1. Amoxicillin 3 x 375 mg/hari
2. Paracetamol 3 x 375 mg/hari
3. Metil Prednisolon 3x 3 mg/hari
H. PROGNOSIS
Qua ed vitam : Bonam
Qua ed sanationem : Bonam
Qua ed funcionam : Bonam