LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA G1P0A0 26 TAHUN HAMIL 18 MINGGU DENGAN

ABORTUS IMMINENS

Disusun oleh :
DEWA TARUNA NUGRAHA

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF DAN KEDOKTERAN KELUARGA

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO 2020
 Nama : Ny. DR
 Umur : 26 tahun
 Alamat : JL Ngaliyan IV Semarang
 Pekerjaan : Guru
 No. RM : 332999
 Pendidikan Terakhir : s1

 Nama Suami : Tn. A

 Umur : 27 tahun
 Alamat : JL Ngaliyan IV Semarang
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Pendidikan Terakhir : s1

2
 Autoanamnesis
 Keluhan Utama: Keluar darah dari jalan lahir

 RPS:
 Onset, kronologis :
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak.
 Kualitas : Darah berwarna merah kecoklatan yang mengalir rembes (sedikit).
Tidak ada gumpalan. Dan bercampur lendir
 Kuantitas : Darah keluar hilang timbul. Kurang lebih 2-3x
 Faktor memperberat : -
 Faktor memperingan :-

3
 Gejala penyerta :

 kenceng-kenceng pada perut (+). Tidak sampai mengganggu aktifitas

VAS: 3
 Demam (-)
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat pijat disangkal
 Riwayat minum obat diluar resep dokter disangkal
 Riwayat jamu disangkal
 Riwayat darah keluar dari jalan lahir disangkal
 Riwayat berhubungan pada saat hamil disangkal
 Riwayat memelihara hewan berbulu dirumah disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Keguguran : disangkal

 Riwayat Asma : disangkal
 Riwayat Darah Tinggi : disangkal
 Riwayat Kencing Manis : disangkal
 Riwayat Penyakit jantung : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat Infeksi saluran kemih : disangkal
 Riwayat Infeksi Menular Seksual : disangkal
 Riwayat Tokso, Rubella, Herpes : disangkal
Riwayat Penyakit keluarga
 Riwayat darah tinggi (-)
 Riwayat keluhan yang sama (-)

6
 Riwayat Menikah
 Pernikahan pertama, lama pernikahan 6 bulan

7
 Riwayat Menstruasi
 HPHT: 27 Februari 2020
 HPL : 4 Desember 2020

8
 Riwayat Obstetri
 Hamil ini G1P0A0 23 tahun hamil 18 minggu

9
 Riwayat ANC
 Di bidan 2x, rutin minum obat tablet Fe

10
 Riwayat KB
Ibu mengatakan sampai saat ini belum pernah menggunakan
alat kontrasepsi jenis apapun, namun berencana untuk
menggunakan alat kontrasepsi jenis pil KB.

11
 Perilaku Kesehatan
 Merokok : disangkal
 Minum-minuman beralkohol : disangkal
 Konsumsi narkoba : disangkal

12
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai guru SD, suami bekerja sebagai karyawan swasta.
.
Biaya jaminan kesehatan menggunakan Jamkesmas.
Kesan : sosial ekonomi cukup

13
KU: Baik
Jantung :
Kesadaran : Composmentis, GCS =15
TD : 120/80 mmHg
Pemeriksaan Fisik I : IC tidak tampak
Pal : IC teraba di ICS V LMCS, tak
N : 80x / menit, reguler, isi dan
kuat angkat
tegangan cukup
Per : Batas
RR : 20x / menit
atas : ICS II Linea parasternal
t : 36,20 C (axiller)
sinistra
BB = 60 kg
Pinggang jantung: ICS III Linea
TB = 162,
parasternal sinistra
kiri : ICS V 2 cm medial Lineamid
Mata : konj palpebra pucat (-/-) clavicula sinistra
sklera ikterik (-/-), kanan : ICS IV Linea sternalisdextra
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-) A : HR 80x/menit Bj I-II
normal, gallop (-), bising (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Mulut : bibir sianosis (–), Paru : I : Simetris saat stasis dan
purse lip breathing (-) dinamis
Pa : stem fremitus kanan=kiri
Leher : trakea di tengah, nnll (-)
Pe : sonor kanan=kiri
A : SD vesikuler ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Ekstremitas : Superior Inferior
Petechiae -/- -/- Abdomen :
Oedem - /- -/- I : membuncit, linea nigra (+),
Sianosis - / - -/- striae gravidarum (-), bekas sc (-)
Au : BU (+) Normal
Akral dingin -/- -/- Pe : sulit dinilai
Ekimosis -/- -/- Pa : TFU 3 jari diatas simfisis
 Pemeriksaan Fisik

Status obstetri

Pemeriksaan luar

Abdomen :
Inspeksi : membuncit, membujur,

linea nigra(+), striae gravidarum (-),

bekas sc (-)
Palpasi :
Genitalia
: terdapat Leopold I : TFU 3 jari diatas
pengeluaran darah seperti haid,
gumpalan (-), jaringan (-) simfisis
Leopold II: tidak dilakukan

Leopold III: tidak dilakukan

Leopold IV: tidak dilakukan

DJJ (+) 150 kali/menit , reguler

Pemeriksaan dalam :
Vaginal Toucher :oue menutup,

jaringan (-), gumpalan (-)

Pemeriksaan Penunjang

Item Nilai Satuan normal

Glukosa sewaktu 83 mg/dl < 200 mg/dL

16
Pemeriksaan Penunjang

Item Nilai Satuan normal

Hemoglobin 11.0 % 12-15

Hematokrit 36.90 % 35-47

Eritrosit 4.64 jt/mmk 4,4-5,9

Leukosit 9.83 rb/mmk 3,6-11

Trombosit 343 rb/mmk 150-400

17
Diagnosis

G1P0A0 26 tahun hamil 16 minggu Abortus imminens

DD :
- Abortus Insipien
INITIAL PLAN

G1P0A0 26 tahun hamil 16 minggu Abortus imminens

Dx :
S : -.
O:
KU : baik
Kesadaran : komposmentis, GCS 15
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36oC (axiler)
HPL : 4 Desember 2020
Abdomen :
Inspeksi : membuncit, membujur, linea nigra (+), striae gravidarum (-), bekas sc
(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal (15x/menit)
Perkusi : Sulit dinilai
Palpasi : TFU 3 jari diatas simfisis
Genitalia : terdapat pengeluaran darah minimal, gumpalan (-), jaringan (-), oue
menutup
INITIAL PLAN

Tx : Tablet tambah darah 1x1

Asam Folat 1x1

Mx :
KU, TTV, Nyeri, Perdarahan per vaginam
Konservatif
Bed Rest

Ex:
-Menjelaskan kepada pasien, bahwa pasien mengalami abortus iminens. Dengan di

tandai adanya keluarnya darah dari jalan lahir sedikit dan berwarna coklat, tedapat
nyeri (kenceng2) yang tidak hebat, dan dari pemeriksaan fisik didapatkan TFU masih
sesuai dengan kehamilan, DJJ masih ada, dan OUE terututup.
-Menjelaskan kepada pasien bahwa bayi masi selamat.
-Menjelaskan bahwa pasien harus bed rest, tidak berhubungan seksual dengan

suami, tidak dilakukan pemijatan, rutin untuk minum tablet FE dan vitamin
kehamilan, makan-makanan bergizi.
-Menjelaskan kepada pasien apabila pasien merasakan darah keluar dari jalan lahir

semakin banyak, dan nyeri dirasakan semakin hebat segera kontrol ke dokter dan
segera dilakukan rujukan ke dr Spesialis Kandungan
  Puskesmas Pandanaran
 Jalan Cendrawasih 4B, Pandanaran, Kota Semarang
 No telpon 021 880321
 Semarang, 4 Juni 2020

 R/Tablet Tambah Darah 60 mg tab no. XXX

 S 1 dd tab 1

 R/Asam Folat 800 mcg tab no.XXX

 S1 dd tab 1

 Pro: Ny.DR (26 tahun)

 Alamat: JL Ngaliyan Semarang
 Alergi :-
  Puskesmas Pandanaran
 Jalan Cendrawasih 4B, Pandanaran, Kota Semarang
 No telpon 021 880321
 Semarang, 4 Juni 2020

 Kepada Yth TS dr. Firdaus Wahyudi., M.Kes, Sp.OG

 Spesialis Kandungan
 RSUP Dr Karayadi
 Semarang

Dengan Hormat

Mohon Konsul dan pengobatan selanjutnya

 Nama : Ny.DR
 Usia : 26 th
 Diagnosis Sementara : Abortus Imminens
 Diagnosis Banding : Abortus Insipien, Abortus, Inkomplit, Abortus Komplit
 Terapi yang sudah dilakukan : Tablet FE
 Usulan Terapi : Diagnosis USG, Terapi Konservatif
 Atas kesediaan TS, mohon tindakan dan terapinya lebih lanjut. Kami ucapkan terimakasih

Wassalam,

Dr. Dewa

Puskesmas Pandanaran
23